De roep om de Messias

Door Wilfred Kniese


Wat is de grootste frustratie van zorgverleners? Overheidsbemoeienis, bureaucratie, inkomenspolitiek, macht van de zorgverzekeraars? We zoeken het veel te ver. Heel eenvoudigweg het feit dat de zaken niet zijn geregeld zoals zorgverleners dat (individueel) graag zouden zien. De zorgsector is
een gigantische lappendeken. De één ergert zich aan maximumtarieven, de ander smeekt om minimumtarieven. De één weigert een contract met een zorgverzekeraar, de ander is boos dat een zorgverzekeraar geen contract wil afsluiten. De één vecht voor volledige behandel- en declareervrijheid, de ander klampt zich vast aan verrichtingencodes en DBC’s. Als overheid kun je het dus nooit goed doen en als belangenvereniging al helemaal niet. In deze jungle raakt de gemiddelde bestuurder van een beroepsvereniging mogelijk de weg kwijt. En de achterban die wonderen verwacht (“waar betaal ik eigenlijk voor”) raakt ongeduldig en roept om een sterke man (vrouw). En die komt per definitie van buiten. Het liefst iemand die het klappen van de zweep in Den Haag kent, alle deuren kan openen en de zaak (tegen adequate vergoeding) wel even gaat regelen. Ik ben natuurlijk een groot voorstander van buitenstaanders in het bestuur. Maar deze roep om die ene sterke man (vrouw) is naïef en historisch kortzichtig.

Het recht op zorg is in de grondwet verankerd. Zorg is een collectief goed dat om een aantal redenen al decennialang de tendens heeft een steeds groter deel van ons nationaal inkomen op te slokken. Medici hebben van oudsher aanzien en macht en zijn gewend aan een comfortabel inkomen. De toenemende feminisering en de taakdelegatie die de opkomst van hbo-en mbo-zorgverleners in de hand werkt, ondermijnt gaandeweg dat aanzien maar ook de inkomenspositie. Voilà in een notendop de context en het spanningsveld waarin we opereren. De parlementaire geschiedenis van de afgelopen honderdvijftig jaren getuigt van een permanente stroom van maatregelen. Men heeft inmiddels alle oplossingen wel uitgeprobeerd behalve die ene die werkt. Om het heden te begrijpen, moeten we terug naar de jaren tachtig.

De opkomst van een paradigma
Tijdens het tweede kabinet-Lubbers is de grondslag gelegd voor het industrieel beleid voor de gezondheidszorg dat verwoord werd in het in 1987 verschenen rapport van de commissie-Dekker. Nu bijna dertig jaar geleden. De kernwoorden waren destijds deregulering en marktwerking met als doel volume- en kostenbeheersing. Nagenoeg alle wetten die zijn opgesteld met bijbehorende instituties (BIG 1993, ZiN 1999/2014, WMG en NZa 2006) vinden in dit rapport hun oorsprong en daarmee de basisverzekering voor iedereen, de centrale rol voor de zorgverzekeraars, afschaffen van  contracteerplicht, versterking van de eerstelijnszorg, taakdelegatie (rapport Linschoten), terugdringen van intramurale zorg, kwaliteit en richtlijnen, bij- en nascholing, innovatie en patiëntrechten. Marktwerking en deregulering zijn daarmee bestendig beleid geworden voor alle politieke generaties van de laatste dertig jaar. Bij wijze van spreken moet elk nieuw Kamerlid of lid van een kabinet de eed van trouw aan dit paradigma afleggen.

Tel daarbij op dat de politieke partijen de laatste jaren heel instabiel zijn geworden en dat Den Haag steeds meer op een opportunistische carrière-carrousel is gaan lijken. Politiek bedrijven is een vak apart dat veel kennis en kunde vergt. Vijfendertig jaar geleden was het normaal dat politici van dit vak hun beroep en carrière maakten. En de stabiliteit van de politieke partijen maakte deze carrière mogelijk. Deze situatie duurde tot 2006 en veel politici waren onderdeel van het vaste meubilair in Den Haag. Het CDA kon tot 2006 op gemiddeld 45 zetels rekenen, de PvdA op 41, de VVD op 28 en D66 op 10. Deze vier partijen verdeelden de politieke koek en de grootste mocht de premier leveren. Momenteel heeft het CDA 13 zetels, de VVD 41 en in de prognoses worden nu 12 zetels aan de PvdA en 19 zetels aan D66 toegedeeld. De dramatische uitslagen in de verkiezingen de laatste 10 jaar maakt van veel Kamerleden eendagsvliegen die amper ervaring op kunnen bouwen. Dit komt ook naar voren in de moeilijkheid die zij ondervinden om weer een baan te vinden in de maatschappij. Alleen de kopstukken vinden makkelijker een veilig heenkomen. Met name de zorgsector heeft een
bijzonder grote opnamecapaciteit.

Het paradigma van het Nederlandse zorgstelsel is dus de laatste dertig jaar gebaseerd op een primitieve vorm van kapitalisme met Smith, Darwin en Marx in de hoofdrollen. De onzichtbare hand van het recht van de sterkste mits die sterkste een zorgverzekeraar is. Zo niet, dan wordt heel socialistisch gecorrigeerd. Een vorm van gedereguleerde centraal geleide marktwerking. Waarnaar het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zo graag verwijst als tripartiest. Charles, Adam en Karl zouden zich in hun graf hebben omgedraaid bij dit gewrocht. Om de zorgsector en de positie van de diverse beroepsgroepen te begrijpen, is het echter voldoende de markt en de verdeling van de marktmacht te analyseren. Als iemand politiek iets weet te regelen, is dat namelijk zelden de verdienste van de persoon in kwestie maar afhankelijk van de positie van de betrokken beroepsgroep binnen het politieke krachtenveld. Dat valt eenvoudig te illustreren. Er zijn winnaars, verliezers en partijen die zich redelijk staande weten te houden. Ik laat het aan u over te bepalen wie tot de laatste categorie behoort.

En de winnaars zijn…
Winnaars zijn (vooralsnog) de ziekenhuizen. Vele hebben inmiddels een regionaal monopolie opgebouwd (met gedwongen steun van de overheid) en staan sterk vanwege de grondwettelijke eisen van toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg. Zorgverzekeraars moeten deze macht breken en, ondanks dat deze zelf vaak quasimonopolisten zijn (met actieve steun van de overheid dit keer) hebben ze helaas een zorgplicht en dat onderhandelt niet zo lekker. In het kielzog van de ziekenhuizen vinden we de medisch specialisten die zich als groep prima staande weten te houden. En dan de huisartsen, ingezet als poortwachters tot de achterliggende monopolies. Ook dat onderhandelt inderdaad prettig. Tel daarbij op dat zij min of meer de rol van de dominee en de pastoor hebben overgenomen in onze ontkerkelijkte maatschappij en dus goed liggen bij het grote publiek (wat een luxe...). En tot slot de verloskundigen. Een hbo-groep ingezet door de politiek om de macht van de specialisten te breken en de kosten te drukken. Elke lobbyist krijgt bij hen het resultaat op een presenteerblaadje.

… and the losers
Met de apothekers is dusdanig de vloer aangeveegd dat de consument inmiddels moet bijbetalen om uitgelegd te krijgen wat ze in de bijsluiter hadden kunnen lezen. Het product dat psychiaters en psychologen leveren, is vaag en niet meetbaar. Dus heeft het geen kwaliteit en verdient het geen vergoeding. Fysiotherapeuten wrijven en duwen een beetje. Dat is amper serieus, dus waarom daarvoor betalen? De voorzitter van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) zou tegen de achterban moeten zeggen: ga alsjeblieft wat anders doen, jullie zijn met veel te veel en verpesten de markt. Maar daar huur je geen buitenstaander voor in. Dus wordt er gelobbyd in Den Haag voor minimumtarieven.

Deuk in een pakje boter
Tel al deze factoren bij elkaar op en het wordt duidelijk waarom de gemiddelde ex-minister, ex-staatssecretaris en ex-ik-weet-niet-wie in Den Haag geen deuk meer in een pakje boter weet te slaan. Ze zijn onderdeel van het paradigma. En of je geeft leiding aan de winnaars en hebt de wind in de  zeilen. Of je gaat snel weg nadat je een succes hebt geboekt en voordat de achterban erachter komt dat er lucht is verkocht. En bij de losers ben je redelijk snel over de houdbaarheidsdatum heen bij gebrek aan resultaat. Daarom geloof ik niet in de sterke man of vrouw. Maar wel in het uitgangspunt dat je samen sterk kunt staan. Neem de toekomst in eigen hand en reken niet op de Messias.

Door Wilfred Kniese
Wilfred Kniese is ANT-bestuurslid (vice-voorzitter en penningmeester).