Richtlijnenillusionisme

Door Wilfred Kniese


Ik ben een groot voorstander van richtlijnen in de mondzorg. Hoe meer hoe beter, zou ik zelfs durven zeggen. In een ideale zorgwereld zijn richtlijnen immers het ideale middel om die ideale wereld in stand te houden. De patiënten krijgen dan de wetenschappelijk aangetoonde optimale zorg en de staat staat garant dat die zorg aan iedereen geleverd gaat worden. Geld speelt geen rol. De politiek heeft tevreden kiezers, de patiënten krijgen complete, volwaardige mondzorg inclusief alle innovatieve behandelingen die technisch mogelijk zijn en de tandartsen verdienen een dik belegde boterham. Iedereen is dus happy. Iedereen? Nee, in een klein dorpje bij de kust levert de stam van de ambtenarix moedig weerstand tegen dit waanidee, geholpen door een magische toverdrank genaamd marktwerking, waarvan het recept angstig geheim gehouden wordt. Zij strijden moedig door met het zwaard van de doelmatigheid, en drukken kwaliteit uit in kosten en transparantie in cijfers onder de streep. Twee jaar geleden al schreef columnist Marc Chavannes in het NRC dat de minister doorraast op de weg van gestroomlijnde richtlijnzorg met de zorgverzekeraars als haar uitsmijters. En tot overmaat van ramp kwam de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving onlangs met een gedegen rapport onder de titel Zonder context geen bewijs en met als ondertitel Over de illusie van evidence-based practice in de zorg. Tijd om het fenomeen KiMo onder de loep te leggen voor nadere beschouwing.

Zo begon het
Jaren geleden al heb ik in een column geschreven dat KiMo niet zou worden opgericht om richtlijnen te maken maar om ze te voorkomen. Dat werkt als volgt. De Gezondheidsraad concludeerde in 2012 dat de mondzorg er een potje van maakte en dringend behoefte had aan richtlijnen. KNMT en ACTA, die ijverig hadden meegedacht en geschreven aan het rapport, sprongen meteen in het zelf gegraven gat. Zoals bekend gaat de KNMT nooit over één nacht ijs. Dus werd een grootschalige Kamer mondzorg opgezet met een drietal omvangrijke commissies. Immers: hoe groter de commissie, hoe langer het proces duurt en hoe meer het eindresultaat polyinterpretabel is. Binnen de Kamer werd alles uit de kast getrokken en de partijen eindeloos van het kastje naar de muur gestuurd. Totdat het in 2015 dreigde mis te gaan: Stichting KiMo doemde als realiteit op aan de horizon. Dat was het moment om er met gestrekt been in te gaan en te eisen dat de Stichting een Vereniging zou worden.

Stammenoorlog
Dat was meteen oorlog met de Federatie, en die werd bij het Zorginstituut uitgevochten. De eerlijkheid gebiedt te vermelden, dat ook de ANT hierin zijn verantwoordelijkheid heeft durven nemen, schouder aan schouder met de KNMT. ZiN arbitreerde in eerste instantie door de Stichting de benefit of the doubt te geven. Daar stonden immers alle seinen op groen voor een bliksemstart. Maar omdat de Stichting geen en de Vereniging wel geld had luidde het salomonsoordeel van het Zorginstituut dat de kemphanen maar moesten samengaan. Daarmee begon een ingewikkeld, en dus lang, evidence-based onderhandelingsproces. Dit keer rond een Tafel, maar alles bleef wel binnenskamers. Weer was hiermee een jaartje gewonnen. Het resultaat was een, op papier althans, gelukkige symbiose van degelijke democratische governance vanuit de Vereniging aangevuld vanuit de Stichting met een volledig operationeel team en een ontwikkelagenda die klonk als een klok. Echter, de brullende leeuw van de Stichting die het Zorginstituut zo had gecharmeerd, bleek in de praktijk eerder een geanestheseerde papieren tijger. Het operationele apparaat van de Stichting was kennelijk dusdanig roestig geworden door het lange wachten dat er eerst een jaartje kwartiergemaakt moest worden om de richtlijnenfabriek op gang te krijgen. En daarmee zijn aldus zes richtlijnloze jaren verlopen sinds het verschijnen van het rapport in 2012.

Duyvis als er een fuif is
Eind juni gevraagd door een ambtenaar naar de voortgang bij het ontwikkelen van richtlijnen bij KiMo antwoordde de Dirkteur blijmoedig dat er aan zes richtlijnen tegelijkertijd werd geknabbeld. Ik moest meteen aan borrelnootjes denken. Maar dan wordt meteen ook de enorme communicatiekloof duidelijk. Ambtenaren zijn gewend aan verbloemd, verhullend taalgebruik. Als de kosten omlaag moeten via een doelmatigheidsmaatregel wordt liever gesproken van kwaliteitsverbetering, want over kwaliteit valt niet te twisten. Daarom dat elk ambtelijk rapport altijd begint met een leeswijzer die moet voorkomen dat de verkeerde zaken letterlijk genomen gaan worden. Er werd dus instemmend geknikt bij de gedachte dat KiMo weldra zes richtlijnen zou gaan aanleveren. Maar men was duidelijk niet ingesteld op tandartsspeak, waarin gewoon recht voor de raap en zonder verdere nuances wordt gezegd waar het op staat. Knabbelen moet men gewoon letterlijk nemen. Met elke knabbel verdwijnt er een stukje van de richtlijn en als KiMo uitgeknabbeld is, zijn er dus geen richtlijnen meer over. Vanaf 2018 en tot eind 2020 gaat er dus serieus geknabbeld worden aan de richtlijnen. Daarna is het geld op en zijn de richtlijnen verdwenen. Vervolgens gaat KiMo in 2021 failliet en vragen we nieuwe subsidie aan bij VWS, want we doen het inmiddels al tien jaar. Een termijn die altijd gunstige weerklank vindt bij de overheid en die gemiddeld ook nodig is om aan te tonen dat iets niet werkt.

Tempo doeloe
Als over een paar jaar de hype rond richtlijnen wat tot bedaren is gekomen en de nieuwe minister weer met beide benen op de grond staat, zal blijken dat die goeie oude mondzorg een uiterst vooruitziende blik had met het afremmen van richtlijnontwikkeling. En dat de alom beproefde en honderd jaar oude methode van pappen en nathouden, achterkamertjes diplomatie en subtiel op de rem blijven staan nog steeds zijn dienst bewijst. Het gaat wel twee ton per niet opgeleverde richtlijn kosten, maar we voorkomen op deze manier wel tientallen miljoenen aan doelmatigheidskorting op de tarieven en vergoedingen. Een verhouding tussen premie en vergoeding waar geen zorgverzekeraar aan kan tippen. Over doelmatigheid in de zorg gesproken! Niemand kan overigens KiMo straks gebrek aan transparantie verwijten. Ik ben toch heel duidelijk geweest. Leeswijzer voor de ambtenarix: vrees de bok van voren, het paard van achteren en de tandarts van alle kanten.

Door Wilfred Kniese
Wilfred Kniese is ANT-bestuurslid (vice-voorzitter en penningmeester).