Marktscan mondzorg, appels met peren vergelijken?  Jan Willem Vaartjes

Op 1 mei heeft onderzoeksbureau MSNP een evaluatieonderzoek gepubliceerd inzake de marktscans mondzorg 2012 van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In dit onderzoek – een initiatief van forensisch onderzoeker Bas van den Heuvel, die eerder ook de Schipholramp onderzocht – lijken diverse tekortkomingen in de marktscans naar boven te komen.

De uitkomsten van het MSNP-onderzoek sluiten goed aan bij het gevoel dat wij als tandartsen zelf hebben over de prijsontwikkeling in de mondzorg. In dit artikel ga ik in op de resultaten van het MSNP-onderzoek en bespreek de opmerkelijke NZa-methodiek inzake het vergelijken van prijzen.

Terugblik

Voordat het experiment met de vrije tarieven startte, had de NZa bedacht dat de tandartsen ook hun wijze van declareren op de schop moesten gooien. Van circa 450 codes werd overgestapt naar een geclusterd systeem met slechts 180 prestaties. U herinnert zich vast wel de laatste weken van 2011 waarin u met allerlei verschillende rekenmodellen de prestaties moest omrekenen. Contact met collega's voor hulp was uit den boze want de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) zou torenhoge boetes kunnen uitdelen. In mijn eigen praktijk maakten de bijcodes die in 2012 waren afgeschaft zo’n 15 procent van de omzet uit. Gezien het belang voor de bedrijfsvoering was het een zeer zorgvuldig proces om dit deel in de geclusterde tarieven te verwerken.
 
Dat de wijze van het omrekenen niet alleen invloed had op de praktijkvoering maar uiteindelijk ook op het experiment als geheel, had u op dat moment waarschijnlijk nooit kunnen vermoeden. Normaliter doet de markt zijn werk en binnen enkele jaren zou gebleken zijn dat de diversiteit was toegenomen en het prijspeil niet significant gestegen. Met behulp van de marktwerking zouden zorgconsumenten dan goedkopere en eenvoudige tandheelkunde afnemen en tevens ook exclusievere meer op maat gemaakte zorg indien gewenst.
 

Lagere vergoeding

Het feit dat de patiënt in 2012 netto meer moest betalen aan de tandarts, lijkt bij nader inzien het gevolg te zijn van een lagere vergoeding van de verzekeraars, en dus niet als gevolg van de stijgende tarieven van de tandarts. Een kwaliteitsbewuste tandarts had in 2012 heel wat uit te leggen. Kwaliteitsbevorderende handelingen – bijvoorbeeld een rubberdam – werden in 2011 nog volledig vergoed; in 2012 werd slechts een klein percentage vergoed waardoor de patiënt een forse eigen bijdrage moest betalen. Helemaal zuur dat daarbij ook de premie tot fors boven het inflatieniveau steeg.
 
Op het moment dat steeds duidelijker werd dat een lagere vergoeding van verzekeraars en stijging van de premie het onderliggende probleem was, werd het experiment met de vrije tarieven kansloos door de marktscan van de NZa (juni 2012). Hoewel de NZa zelf aangaf dat het niet mogelijk is om alle nieuwe prestaties één op één te vergelijken met dezelfde prestatie uit 2011 omdat de nieuwe prestatiebeschrijvingen substantieel anders zijn dan de oude, brachten zij een rapport uit met verregaande conclusies. De conclusies waren zodanig dat in het toenmalige politieke klimaat de politieke steun voor het experiment wegviel.
 

Onderzoek NZa

Uit de NZa-marktscan over de eerste drie maanden van 2012 bleek dat één op één vergelijkbare prestaties niet meer of zelfs minder waren gestegen dan de inflatie. Echter bij geclusterde tarieven zoals vullingen en endo's berekende de NZa significante prijsstijgingen. Een voorbeeld is de éénvlaksvulling waarbij de NZa een tarief boven de € 39,59 als een prijsstijging zag. De minimale conversie van deze behandeling zou € 20,66 en de maximale € 130,75 zijn geweest. Als in uw praktijk vaak wordt verdoofd en u met composiet en rubberdam werkt, dan lag uw tarief rond de 50 euro. Volgens de NZa was u in dat geval ook één van de tandartsen die het tarief met 20 procent had laten stijgen.
 
Dit voorbeeld toont aan dat de NZa een grote relatie legt met de kwaliteit van de tandheelkunde in 2011 in de wijze waarop zij de vergelijking heeft benaderd. Als het uitgangspunt voor de prijsvergelijking de amalgaamrestauratie zonder verdoving is, dan kan je spreken over een forse prijsstijging. Ga je er vanuit dat tandartsen nette composietvullingen leggen waarbij verdoofd wordt en een rubberdam gebruikt, dan zou het gemiddelde tarief juist fors gedaald zijn. Analoog hieraan kan je dezelfde kanttekening plaatsen bij andere behandelingen. Hoe vaak werd bijvoorbeeld bij een endo volgens de NZa een operatiemicroscoop gebruikt? Met andere woorden de bron van de data is cruciaal voor de uitkomst van de scan. Spreken we over eenvoudige verzekerde zorg die vergoed wordt uit de basisverzekering of worden ook hightech praktijken die zich voornamelijk richten op de particulier betaalde tandheelkunde in voldoende mate meegenomen?
 

Tekortkomingen data NZa

De NZa was aanvankelijk voornemens om data uit te vragen bij de aanbieders zelf en de factoringmaatschappijen. Mede gezien het korte tijdsbestek werd besloten om dit niet te doen en de conclusies te verbinden aan de dataset geleverd door Vektis, centrum voor informatie en standaardisatie voor zorgverzekeraars. Volgens MSNP kent het door de NZa gebruikte Vektis-bestand een oververtegenwoordiging van de verzekerde jeugdmondzorg waarvan de behandel- en kostenstructuur afwijkt van de particuliere mondzorg. De data van Fa-med – een factoringmaatschappij die het particuliere segment beter vertegenwoordigt – is volgens MSNP dermate verschillend dat de uitkomst van de scan significant anders was geweest als dit als basis was gebruikt voor de marktscan.
 
Naast het nemen van data die de gehele mondzorg representatief vertegenwoordigt, is het ook van belang om de juiste conversie te maken. Bijcodes die in 2012 niet meer bestonden, moesten bij de juiste hoofdcode worden geplaatst. De complexiteit hiervan moet niet onderschat worden. Sommige codes zoals verdoving kunnen bij veel verschillende hoofdcodes gebruikt worden. Dezelfde handelingen kunnen verschillende codes met dezelfde prijs hebben zoals rubberdam (E45,V50) en sommige behandelingen strekken zich bijna altijd uit over meerdere zittingen. In dit laatste geval zal de hoofdcode pas op de laatste zitting worden gedeclareerd (o.a. endo) en bestaat de kans dat je de bijbehorende bijcodes over de eerdere zittingen mist.
Van de NZa, als marktmeester in de zorg, mag verwacht worden dat de kunde en de wil er is om zorgvuldig om te gaan met de hierboven beschreven punten. Zeker als de uitkomst van het onderzoek bepalend is voor de toekomst van een net gestart experiment. Onderzoeker Bas van de Heuvel heeft mij inzage gegeven in de dataset die hij van de NZa heeft gekregen middels een WOB-procedure (Wet Openbaarheid Bestuur). Daarbij komen een aantal opvallende zaken naar voren die vragen oproepen of de marktscan wel voldoende zorgvuldig is uitgevoerd. Een aantal voorbeelden:
 
·         Slechts in 26,4 procent van de gevallen zou verdoofd zijn bij een wortelkanaalbehandeling. De verklaring van de NZa dat de tandartsen de verdoving blijkbaar niet altijd in rekening brengen, is ridicuul te noemen. De meest waarschijnlijke verklaring is dat bij een pijnklacht verdoofd wordt en de patiënt pijnvrij wordt gemaakt middels een endo start. Enkele weken later zal de endo worden afgemaakt, waarbij er niet altijd meer verdoofd hoeft te worden doordat de zenuw is verwijderd. Als de NZa alleen de laatste zitting meeneemt in haar prijsvergelijking dan kom je uit op een onwaarschijnlijk laag percentage van 26,4 procent. Als je er van uitgaat dat bij de eerste zitting van een endo altijd verdoofd moet worden dan zou het percentage verdoving wat mee telt boven de 100 procent liggen. Het niet meenemen van de eerdere zitting heeft ook gevolgen voor relatief kostbare bijcodes als de overheadkosten van roterende vijltjes.
 
·         Slechts in 17,5 procent van de gevallen zou zijn verdoofd bij een kroonpreparatie (R25). Zonder twijfel is dit percentage onwaarschijnlijk. Kroonpreparaties worden nagenoeg altijd onder verdoving uitgevoerd. Ook hier speelt weer een rol dat alleen de laatste zitting waarin de R25 gedeclareerd moet worden, meegeteld werd. In de laatste zitting – waar de definitieve kroon wordt gecementeerd – is de noodzaak van verdoven inderdaad minder groot en zou 17,5 procent een te verwachte percentage kunnen zijn. Het wekt verbazing dat de NZa de bijna 100 procent verdoving en mogelijk andere bijcodes in de eerdere zitting niet meeneemt.
 
·         In 44 procent van de gevallen zou een rubberdam gebruikt zijn bij een wortelkanaalbehandeling. Ook hier geeft de NZa de verklaring dat de tandartsen deze handeling in 2011 blijkbaar vaak gratis weggaven. Nu is een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd zonder rubberdam, een fout die tuchtrechtelijk te verwijten is, zodat het zeer onwaarschijnlijk is dat het percentage echt 44 procent zou zijn. Kijkend naar de data is te zien dat deze onwaarschijnlijke uitkomst o.a. weer verklaard kan worden door alleen de laatste zitting mee te tellen. Er speelt hier echter ook een andere factor. Zoals eerder aangegeven, kan een rubberdam voor dezelfde prijs met V50 of E45 gedeclareerd worden. De code E45 is toegevoegd in 2005 bij de herziening van het E hoofdstuk; voor die tijd was declareren van V50 de norm. Nu staat in veel softwarepakketten de cofferdam nog altijd onder V50 en wordt het ook in mijn eigen praktijk nog wel gebruikt bij een endo. De prijs en handeling is immers hetzelfde, echter de NZa heeft in haar vergelijking besloten om de V50 niet mee te tellen en zich puur op de E45 te richten. Tandartsen die rubberdam gebruikten bij een endo en dit als V50 declareerden, werden zonder rubberdam meegenomen in de vergelijking.
 
·         In 2011 zou in 31 procent van de situaties elektronisch lengte bepaald zijn bij een wortelkanaalbehandeling. Een elektronische lengtemeter is een apparaat wat bijna iedere praktijk standaard heeft en ook bij de behandeling zeer vaak gebruikt wordt. Als de gebruikte dataset een oververtegenwoordiging van jeugdtandzorg heeft en alleen gekeken wordt naar de laatst zitting dan is misschien 31 procent te verwachten. De dataset van Fa-med laat echter een percentage van 69,4 procent zien wat veel meer in lijn ligt met de staat van de Nederlandse tandheelkunde.
 

Tot slot

Dit zijn slechts enkele voorbeelden met steeds dezelfde verklaring voor de opmerkelijke resultaten, namelijk de gebruikte dataset en het niet intelligent bij elkaar voegen van de bijbehorende codes. Indien de dataset nader bekeken wordt, kunnen vrijwel over de hele linie deze resultaten gevonden worden. Sommige van deze resultaten zijn zo evident dat elke onderzoeker had kunnen weten dat er mogelijk iets mis was met de rekenmethodiek. De NZa had nooit een onderzoek naar buiten mogen brengen – en zeker niet op zo’n cruciaal moment – dat gestoeld is op aannames die niet pluis zijn.
 
Indien de NZa dit soort onzorgvuldigheden voor lief neemt, ongeacht de consequenties voor een hard werkende beroepsgroep die uitstekende tandheelkunde levert voor internationaal gunstige tarieven, dan doet mij dit het ergste voor de toekomst vrezen. Er is dan geen sprake meer van objectiviteit en onderzoek lijkt opgezet te worden om de tandartsen te beschadigen.
 
Het lijkt mij onwaarschijnlijk dat de NZa het onderlinge wantrouwen tussen de zorgverleners, zorgverzekeraars en henzelf nog verder zou willen aanwakkeren. Met de uitkomst van onderzoeksbureau MSNP zou je verwachten dat ook de NZa behoefte heeft aan een nieuw onafhankelijk onderzoek. In dit onderzoek zouden de gegevens en de resultaten van de NZa nogmaals onderzocht moeten worden, waarbij de in dit artikel genoemde bezwaren van de MSNP en ook de ANT moeten worden meegenomen. Indien uit dit nieuwe onderzoek zou blijken dat de prijzen niet of veel minder gestegen zijn, dan zou de NZa dit ook bekend moeten maken. Dit zou dan de opmaat moeten zijn voor een nieuw experiment van vrije tarieven. Dit keer zonder de eerdere weeffouten, middels een vergelijkbaar tariefsysteem en alleen bedoeld voor het particuliere deel, waarbij de basisverzekering gereguleerd zal blijven.