Systeemwijziging CZ, mogelijke gevolgen declaraties

Verzekeraar CZ heeft een systeemwijziging doorgevoerd die impact kan hebben op de ingediende declaraties. Op verzoek van CZ informeren we onze leden hierover.Controle op agb-code eigenaar
Tot en met 2015 controleert CZ vanuit de agb-code van de declarerende eigenaar of een bepaalde prestatie gedeclareerd mag worden. Alleen kan het gebeuren dat de agb-code van de eigenaar niet overeenkomt met de agb-code van de uitvoerder waardoor CZ prestaties onterecht in behandeling neemt of onterecht afwijst.
 
Controle op bevoegdheid uitvoerder

Vanaf 2016 controleert CZ gerichter of een prestatie uitgevoerd mag worden door te kijken naar de bevoegdheid van de behandelaar (lees verder: uitvoerder).
De uitvoerder dient op de verzekerdennota c.q. rechtstreekse declaratie aangegeven te zijn, conform de Regeling Mondzorg en het EIM MZ301.

M.b.t. de uitvoerders mondhygiënist (12) en tandprotheticus (93 met subsoort 01) worden de prestatielijsten aangehouden die op de zorgaanbiederssite van CZ staan en m.b.t. de uitvoerders tandartsen (12) en orthodontisten (13) worden de vigerende Tariefbeschikkingen aangehouden:

  • Als de uitvoerder de prestatie niet mag uitvoeren, zal de prestatie afgewezen worden. Voor declaraties via EIM MZ301 wordt er teruggekoppeld d.m.v. de retourcode 0562. Deze prestatie mag niet alsnog in rekening gebracht worden bij de patiënt. Denk dan aan een kroon die gedeclareerd wordt met als uitvoerder een tandprotheticus.
  • Als de uitvoerder de prestatie wel mag uitvoeren, zal deze de verwerking ingaan.

 
Het is voor de instellingen met agb-codes 38 en 39 belangrijk dat ze niet hun eigen 38 en 39 agb-code als uitvoerder invullen, maar dat ze altijd als uitvoerder een 12 (tandarts), 13 (orthodontist), 87 (mondhygiënist) of 93 (tandprotheticus) agb-code invullen.
 
Controle vanuit vigerende Tariefbeschikking en Regeling Mondzorg
Tijdens de declaratieverwerking én vanuit de achterafcontrole wordt gecontroleerd of de betreffende prestatie gedeclareerd mag worden conform de vigerende Tariefbeschikking en Regeling Mondzorg. Deze controle vindt plaats vanuit de declarerende praktijk/instelling en niet vanuit de uitvoerder.
 
Vektis
Om te zorgen dat CZ de daadwerkelijke uitvoerder herkent binnen de declarerende praktijk/instelling, moeten de agb-codes van de uitvoerders binnen een praktijk/instelling bij Vektis gekoppeld te zijn aan de praktijk/instelling. Als een uitvoerder nog geen agb-code heeft, moet de uitvoerder bij Vektis een agb-code aanvragen en deze laten koppelen aan de praktijk/instelling. Mocht het zo zijn dat er geen agb-code verleend kan worden aan de uitvoerder, dan dient de agb-code van de supervisor als uitvoerder vermeld te worden.