Waar kan ik precies vinden wat er in de basisverzekering zit?
Dit staat in het Vademecum basisverzekering.
Gebruik ik de juiste tandheelkundige code?
Mail uw vraag door via service@ant-tandartsen.nl
Bij de nieuwe tarieven mis ik de code voor etsen V20/V21 en wel in combinatie met R codes.
De V-codes zijn vanaf 1 januari al voor de meeste praktijken een duidelijk verbeterd doordat bijv. V21100% in de composietrestauraties is geclusterd.
Met de aanpassing komen de codes V60 en V21/V20 te vervallen. Voor glasionomeer, glascarbomeer en compomeer wordt het tarief verhoogd met de punten van V20 en de prestatieomschrijving én wordt de toelichting aangepast. Voor composiet wordt dus het tarief verhoogd met de punten van V21. Bij amalgaam en glasionomeer/glascarbomeer/compomeer is een gewogen deel van de punten van V60 (0,2 punten) toegevoegd.
Oplettende leden hebben ons gecontacteerd dat hiermee de mogelijkheid is vervallen om V20 of V21 te declareren bij kroon- en brugwerk, wortelstiften of plastische opbouwen (R31). Helaas is dit inderdaad het geval. In het gezamenlijke voorstel van ANT, KNMT en ZN was een extra R-code opgenomen:
Helaas heeft de NZa dit deel van het voorstel (nog) niet overgenomen, ondanks dat het dus gedragen was door zorgverleners en zorgverzekeraars. Voor minimaal invasieve en hoogwaardige indirecte restauratieve tandheelkunde is deze code essentieel. We zullen ons blijven inzetten dat dit alsnog bij de herziening van het prestatiehuis in 2016 plaatsvindt. Tegelijkertijd toont dit ook voor de Europese Rechtszaak van het Consumenten Platform Mondzorg aan dat de huidige overleg structuur innovatie en kwaliteit remt.
Een zorgverzekeraar vordert code M05 bij mij terug, moet ik dit betalen?
Ja, prestatie M05 ’Beslijpen en/of fluorideren melkelement‘ wordt namelijk niet vergoed uit het basispakket. U moet dus voor het uitvoeren van de M05-verrichting de ouders van uw patiënt melden dat het om extra kosten gaat en hun toestemming vragen. Dit was kennelijk bij sommige tandartsen onduidelijk. Sommige verzekeraars hebben deze declaraties vergoed. Nu vorderen ze deze uitbetalingen over 2013 alsnog terug bij de betreffende tandartsen.
Mogen zorgverzekeraars materiële controles uitvoeren?
Zorgverzekeraars voeren materiële controles uit in opdracht van de NZa, waarbij wordt gestuurd op doelmatigheid. Als zorgverzekeraars deze taak niet naar behoren uitvoeren zal de NZa de zorgverzekeraar beboeten. Klik hier voor meer informatie over materiële controles.
Hoe vraag ik een AGB-code aan en waarvoor heb ik die nodig?
Via de website van de AGB kunt u een code aanvragen. U hebt deze nodig om te kunnen declareren bij de verzekeraars.
VGZ schijnt het beleid te hanteren dat slechts 5 röntgenfoto’s per jaar (X10) per patiënt vergoed worden. Mag een verzekeraar dit standpunt innemen?
Het antwoord op deze vraag hangt af van de precieze situatie. Gaat het om hulp in het kader van de basisverzekering/hoofdverzekering? Of om hulp in het kader van de aanvullende verzekering?
Indien het de basisverzekering betreft (in de regel verzekerden tot 18 jaar):
Het maken van een (kleine) röntgenfoto (code X 10) kan zo vaak als tandheelkundig noodzakelijk is en dan (natuurlijk ook) gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar. Dat geldt overigens voor alle röngtgenfoto’s met uitzondering van de röntgenfoto’s die gemaakt zijn t.b.v. orthodontie. In de regeling Mondzorg is geen maximum bepaald van het aantal foto’s per jaar en er is ook niet bepaald dat er boven een bepaald aantal röntgenfoto’s een machtiging aangevraagd dient te worden. Wanneer een verzekeraar van mening is dat “teveel” röntgenfoto’s per jaar voor een verzekerde gedeclareerd worden, met andere woorden dat de geleverde hulp niet doelmatig en/of onnodig kostbaar is, dan kan de verzekeraar eventueel wel, in het kader van de materiële controle, vragen/kijken naar de indicatie van (het grote aantal van) de röntgenfoto’s. Wanneer in 1 jaar bijvoorbeeld 2 elementen endodontisch behandeld worden en er worden nog bite-wing opnames gemaakt t.b.v. de cariësdiagnostiek, dan zal het aantal (terecht) gedeclareerde foto’s al snel de 5 te boven gaan. Dit kan/mag geen reden zijn om de declaraties (zonder meer) af te wijzen.
Indien het de aanvullende verzekering betreft:
Dan is het mogelijk dat, wanneer in de polisvoorwaarden uitdrukkelijk is opgenomen dat niet meer dan 5 (kleine) röntgenfoto’s per jaar vergoed worden, de verzekeraar niet meer dan 5X de code X 10 aan de tandarts vergoedt. Maar de resterende röntgenfoto’s dienen dan door de patiënt betaald te worden (aan de zorgverzekeraar indien de zorgverzekeraar de gehele nota aan de zorgverlener betaalt of aan de tandarts indien die de meerdere dan 5X per jaar X 10 direct bij de patiënt in rekening brengt). Dat hangt dus af van eventuele afspraken over de verwerking/afhandeling van de nota’s. Het wel of niet betalen/vergoeden van de behandelingen is onder de aanvullende verzekering een zaak tussen de verzekerde en zijn (zorg-)verzekeraar en gaat de tandarts in principe niets aan.
De Praktijkrichtlijn Tandheelkundige radiologie is leidend en spreekt over een dosislimiet, niet over een declaratiebeperking.