Tarieven 2019 - Inhoudelijke reactie ANT

Voor 2019 zijn er relatief veel wijzigingen in de tariefbeschikking. Doordat het belangrijk is dat de lijst zich doorontwikkelt is dat positief te noemen. Toch zijn een aantal wijzigingen, die niet afkomstig zijn van de beroepsverenigingen, belemmerend van aard. Eerder gaven we u een overzicht van de wijzigingen. Hieronder gaan we dieper in op sommige zaken, op wat er niet overgenomen is en tevens wat er momenteel speelt.

Uit elkaar trekken van applicatie medicament en polijsten oude vullingen (V40)
De ANT is al langer voorstander van het wijzigen van de verwarrende prestatie V40. Dit is nu eindelijk gelukt door de applicatie van een medicament (bijvoorbeeld Duraphat) te verhuizen naar het M-hoofdstuk als zelfstandige verrichting met een breed toepassingsgebied. Om zorgkosten te beteugelen is de vergoeding wel gemaximeerd op 5 elementen per zitting. 

ISQ meting implantaat (J34)
De ANT is content met het feit dat haar aanvraag voor ISQ meting is overgenomen. Echter is het wel dermate ingeperkt dat het niet het normale gebruik dekt. Zo is de meting gemaximeerd per implantaatbehandeling, maar vooral beperkend is dat deze verrichting alleen bij het plaatsen van het implantaat gehonoreerd. Terwijl bij de tweede fase of later de meting ook van waarde is.

Reactie NZa:
ANT stelt dat ISQ-meting ook bij de twee fase behandeling mogelijk moet zijn. ZN heeft aangegeven het hier niet mee eens te zijn. Dit onderwerp zal in de toekomst verder behandeld worden.

Versimpeling en verduidelijking J-hoofdstuk
Het J-hoofdstuk kende veel verrichtingen met alleen subtiele verschillen, zoals volgend implantaat of healing abutment in dezelfde wond of andere wond. Dit was lastig uit te leggen aan patiënten en droeg onnodig bij aan het aantal codes. Deze verrichtingen zijn op ons aanwijzen nu geclusterd. Ook is een Implant removal insert nu door te berekenen en zijn de prestaties tanden prothetische nazorg verduidelijkt samen met toegevoegde prestaties voor vervangen van drukknoppen en steggen. 

De kostprijs van botox voor bruxisme is nu door te berekenen (G67)
Een wens was om dit mogelijk te maken, waardoor de omschrijving van behandeling triggerpoint is verruimd. De ANT heeft wel haar bevreemding uitgesproken over het feit dat in esthetische klinieken dezelfde behandeling (bruxisme) een vrij tarief is.

Apart tarief beoordelen intra-orale rontgenopnames (X11)
In het licht van de voorgenomen AMvB taakherschikking is dit een belangrijke prestatie. Hierdoor zijn tandartsen in staat om extern vervaardigde foto’s bij een zelfstandige mondhygiëne praktijk voor een vergoeding te kunnen diagnosticeren.

Bleekgel (E98) geen onderdeel meer van de tariefbeschikking
Logischerwijs bestaat er nu geen maximumprijs meer voor een product als bleekgel. De ANT had liever gezien dat de regulering op het bleken in zijn geheel was opgeheven. Ook hebben wij vragen gesteld over de marge die de NZa geoorloofd vindt voor een product als bleekgel: mogelijk kunnen deze onbeperkt zijn.

Reactie NZa:

In principe is dit vrij. De tandarts is echter wel verplicht om de patiënt voorafgaand in te lichten over de prijs. Het is vergelijkbaar met het verkopen van bijvoorbeeld tandenborstels. Indien de materialen voor thuisbleken gepaard gaan met de zorg geleverd middels prestatie E97 (Uitwendig bleken, per kaak), dan dienen deze middels het sterretje bij prestatie E97 in rekening te worden gebracht.

Standpunt ANT: In het verleden mocht de tandarts de bleekgel juist niet bij E97 plaatsen. Tevens betekent plaatsen bij E97 dat de 1 op 1 regel de eerste keer geldt, maar bij herhaalbehandelingen wel een vrij tarief mag zijn. Dit zal in de praktijk te verwarrend zijn. We zijn daarvoor nog in gesprek met de NZa.

Pocket- en parodontiumstatus nu ook te declareren voor patiënten die zich niet in het Paro-protocol bevinden.

Op verzoek van de ANT zijn de prestaties T91 en T92 open gezet voor alle patiënten die zich niet in het Paro-protocol bevinden en die bijvoorbeeld onder M-codes behandeld worden. Hierdoor kan de zorg voor deze patiënten vanaf 2019 beter worden verleend.

Wijzigingen met een negatieve impact:
1. Plaatsen en repareren orthodontische spalk alleen nog mogelijk met F-codes

De NZa heeft nu duidelijk gemaakt dat het repareren (losse spalk) of plaatsen van een retentie spalk alleen nog maar gedeclareerd mag worden onder de orthodontische prestatie F812A. Dit tarief (+/- €36) is bij lange na niet kostendekkend voor een tandartspraktijk om een nieuwe retentiespalk te plaatsen. Wij raden u aan, indien u niet ver onder kostprijs wil werken, de patiënt terug te sturen naar de orthodontist die ooit de behandeling heeft uitgevoerd. Indien de patiënt daar bezwaren tegen heeft, bijvoorbeeld door de grote afstand dan kunt u doorverwijzen naar de NZa. Door de ANT is aangegeven dat het orthodontische tarief aangepast zou moeten worden indien deze prestatie ook in de tandartspraktijk toegepast moet kunnen worden.

Reactie NZa:
De wijziging omtrent de draadspalk is niet doorgevoerd, omdat er geen concreet voorstel is ingediend. De KNMT heeft aangegeven voor de volgende beleidscyclus met een onderbouwd voorstel te komen. De route is dat concrete wijzigingsverzoeken worden ingediend en vervolgens in een technisch overleg worden besproken, zodat een onderbouwd besluit kan worden genomen. Het feit dat nu bij T95 in de prestatieomschrijving is toegevoegd dat deze prestatie niet bedoeld is voor de orthodontische spalk is geen wijziging, maar slechts een verduidelijking. Het lijkt ons dan ook niet wenselijk dat zorgverleners de patiënt naar de NZa doorverwijzen, terwijl de ANT aan haar achterban kan uitleggen waarom er (nog) geen prestatie met een (volgens de ANT) kostendekkend tarief is .

Standpunt ANT:
Zo duidelijk was het niet voor de werkgroep dat dit alles afhing van een concreet wijzigingsverzoek. In ieder geval zal de ANT zich actief gaan inzetten om dit voor 2020 te repareren. In een algemene praktijk zijn geen orthodontische assistentes werkzaam die zelfstandig een spalk kunnen plaatsen. Ook zijn er veel minder stoelen beschikbaar in een tandartspraktijk dan in een orthodontie praktijk, waardoor het neerkomt dat de tandarts zelf de spalk zal moeten plaatsen en geen taakdelegatie kan worden toegepast.

2. De nieuwe lijst van tandtechniek in eigen beheer
Lagere tarieven voor chairside kroon en brugwerk
De prestaties en tarieven van tandtechniek in eigen beheer zijn herijkt. Volgens de NZa omdat de prestaties waren verouderd en innovatieve technieken niet mogelijk / bekostigd konden worden met de oude lijst. Inderdaad zijn er nieuwe technieken toegevoegd zoals een 3D geprint model, maar zijn juist prestaties die door de tandarts aan de stoel (chairside) gedaan worden in prijs verlaagd. Bijvoorbeeld het maximale tarief van een Cerec kroon is gedaald, dit vanwege het feit dat de een monolithisch werkstuk gemiddeld bij een lab minder kost. De ANT is van mening dat het niet mogelijk is om chairside werken te vergelijken met de gemiddelde prijs van een extern lab. We zullen hierover nog verder in gesprek met de NZa.

Onduidelijk wanneer tandtechniek in eigen beheer geldt
Maximumprijzen voor tandtechniek in eigen beheer gelden volgens de beleidsregel voor ondernemingen waar de tandarts invloed heeft op de prijs(vorming). Dit wordt omschreven als de mogelijkheid om op grond van feitelijke of juridische omstandigheden strategische invloed uit te oefenen op de activiteiten van een onderneming en daarmee ook op de prijsvorming. Zeggenschap kan bijvoorbeeld worden verkregen door de verwerving van participaties in het kapitaal, verwerving van vermogensbestanddelen, uit hoofde van een overeenkomst, of op enige andere wijze. 

Dit is zodanig breed omschreven dat het onvoldoende duidelijk is wanneer dit het geval is. De ANT heeft de NZa meerdere cases voorgelegd zonder dat daar een duidelijk antwoord op is gekomen. Voor de ANT staat het vast dat het mogelijk moet zijn om te participeren in een tandtechnisch laboratorium zonder dat dit van invloed is op de prijs en daardoor de regulering van de tarieven. Op dit vlak voert de ANT nog een juridische procedure en is in gesprek met de NZa hierover. 

Onoverzichtelijke facturen
Van oudsher kon het totaal aan tandtechniek in eigen beheer (TEB) bij het ‘sterretje’ van de prestatiecode geplaatst worden. Waarbij de tandtechniek in eigen beheer verrichtingen in het dossier werden opgeschreven. Volgens de laatste declaratie voorschriften moeten alle TEB codes afzonderlijk op de factuur staan. Naast het feit dat dit onoverzichtelijke facturen naar de patiënt oplevert, is het de vraag of factoring systemen en zorgverzekeraars dit kunnen verwerken. Er bestaat een grote kans dat patenten hun facturen niet vergoed zullen krijgen of dat deze niet electronisch ingediend kunnen worden.

Welke ANT voorstellen niet overgenomen zijn:

C22 Aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) Routinevragen (Wijzigingsverzoek ANT)

De ANT en NVvK zien bij prestatie C22 graag opgenomen dat aanvullend onderzoek ook kan bestaan uit het afnemen van angstvragenlijsten en het bespreken hiervan.

Besluit NZa
De NZa bljft bij haar eerder gegeven standpunt. Het standaard afnemen van angstvragenlijsten en het bespreken hiervan is niet voldoende basis om een aanvullende medische anamnese te declareren. Dit kan pas als uit deze vragenlijsten blijkt dat aanvullende medische informatie nodig is. Het onderwerp van de vragenlijst die is afgenomen is hierbij niet relevant. De NZa is dan ook niet voornemens om deze prestatie te wijzigen.

Computergestuurde anesthesie Axx
De ANT en NVvK stellen voor om een nieuwe prestatie voor het gebruik van computergestuurde anesthesie te introduceren.

Besluit NZa
De NZa is niet voornemens om dit wijziginsverzoek over te nemen. Ons uitgangspunt is om niet voor elke nieuwe techniek/nieuw type instrument een nieuwe prestatie toe te voegen. De prestatie is anesthesie, maar welk middel wordt ingezet om dit te doen, leggen we niet vast. Het gebruik van de computer gestuurde anesthesie kan gedeclareerd woren onder prestatie A10 (Geleidings-, infiltratie- en/of intraligamentaire verdoving).

Wat nog speelt:
1. Consumentenkeuzetarief / vrije tarieven cosmetische tandheelkunde
In maart 2015 is door de ANT het zogenaamde consumentenkeuzetarief aangevraagd. Dit zou een opslag zijn van 100% op een bestaand regulier tarief. Een systeem wat paralellen heeft met hoe het tariefsysteem werkt in Duitsland.
Met behulp van het keuzetarief zouden behandelingen die een alternatief zijn van reeds bestaande goede mondzorg kunnen worden aangeboden. Hierbij moet gedacht worden aan verrichtingen die niet uitkomen met prijzen gebaseerd op gemiddelden en welke wel veel verricht moeten worden om voldoende bekwaam in te worden en blijven. Dit systeem is uitgewerkt in een werkgroep met o.a. de Consumentenbond en de Patientenfederatie.

Deze deregulering is door de NZa in 2016 niet overgenomen, waarop de ANT een juridische procedure is gestart. De regulering van cosmetische tandheelkunde zorgt er voor dat hier niet alle behandelingen mogelijk zijn en is daardoor niet in het belang van de patiënt en naar onze mening in strijd met Europese wetgeving. Op dit moment is de ANT in overleg met VWS over wat een systeem met vrije prijzen voor cosmetische tandheelkunde in zou houden. Indien dit niet het gewenste effect heeft zal de zaak waarschijnlijk dit jaar nog voor de rechter komen.

2. De wens van een geheel nieuw tariefsysteem vanuit de NZa
In een nog uit te komen rapport (Monitor Mondzorg) is de NZa van mening dat een nieuw tariefsysteem noodzakelijk is. Deze conclusie is gebaseerd op het feit dat de kosten per patiënt niet afgenomen zijn de afgelopen jaren. Indien dit gegeven de insteek is van de NZa in plaats van aanpakken van de knelpunten die de tandartsen ervaren (niet kunnen doorvoeren van innovatie, hoogwaardige behandelingen), dan kan er vanuit gegaan worden dat dit plan nadelig zal uitpakken voor zowel de tandartsen als de kwaliteit van de tandheelkunde. Bij de NZa voorstellen moet u denken aan verregaande clustering van codes (weghalen van toeslagen), meer tijdstarieven zoals geen vlakken meer voor vullingen en dan een starttarief met vervolgens een 5 minuten tarief, of ook iets als een vast bedrag per kind. De timing van een dergelijke extreme wijziging is ook vreemd te noemen, aan gezien dit tegelijkertijd valt met het experiment taakherschikking. Als ANT zijn we zeer kritisch op deze gang van zaken en is reeds deze brief geschreven.