Aanspraak op tandheelkunde hulp uit de zorgverzekering bij medisch gecompromitteerde patiënten

Zorginstituut Nederland heeft middels een brief gereageerd op de onduidelijkheid die er bestaat over de aanspraak op tandheelkunde hulp uit de zorgverzekering bij medisch gecompromitteerde patiënten en patiënten met een niet tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening.

“Voor medisch gecompromitteerden geldt dat de tandheelkundige behandeling noodzakelijk moet zijn voor het succes van de behandeling van een medische, niet tandheelkundige aandoening. Ook wanneer de verzekerde aantoonbaar tandheelkundige schade heeft opgelopen door de niet tandheelkundige aandoening of door de behandeling daarvan, behoort compensatie van deze schade tot de aanspraak op bijzonder tandheelkunde hulp. Schade die al vóór de aandoening of behandeling aanwezig was kan niet in dit kader worden hersteld.”

Uitvoeren van nulmeting
Het is hierbij wél belangrijk een nulmeting uit te voeren vóórdat de medische behandeling plaatsvindt. Om in aanmerking te komen voor de verzekering moet je als patiënt namelijk kunnen aantonen dat de mondgezondheid na de medische behandeling achteruit is gegaan. Zonder deze nulmeting is dit namelijk bijna niet aan te tonen.

De criteria op een rij
Zorginstituut Nederland heeft in het standpunt “Tandheelkundige zorg voor medisch gecompromitteerden” van 23 maart 2010 vastgesteld dat het onder meer kan gaan om mensen met de volgende aandoeningen:

- Hartaandoeningen;
- Diabetes mellitus;
- Liches planus;
- Multiple sclerose;
- Longontsteking;

En om mensen die behandeld worden met de volgende therapieën:

- Radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
- Chemotherapie;
- Intraveneuze bisfosfonaten;
- Calciumantagonisten;
- Difantoine-achtige preparaten.

Voorts is ontstekingsvrij maken van mond geïndiceerd:

- Bij oncologische patiënten bij wie de algemene weerstand gevaar loopt;
- Bij paradontitis als complicatie van immuun-, bloed-, of stofwisselingsziekte;
- In het kader van de preventie van systematische complicaties bij end
- In het kader van de preventie van systematische complicaties bij endocarditis, hartklepaandoeningen, stamceltransplantatie, nierinsufficiëntie en orgaantransplantatie.

Omvang van aanspraak verschilt per individu
Zorginstituut Nederland laat weten dat door de functionele omschrijvingen van de aanspraak en de noodzakelijke beoordeling van aanvragen op het maatmanbeginsel, het niet mogelijk is om in algemene zin te bepalen welke verzekerde aanspraak heeft op bijzondere tandheelkundige hulp. De omvang van de aanspraak moet per individueel geval worden vastgesteld.

Wat als de behandeling niet verzekerd wordt?
Bij verschil van inzicht tussen verzekerde en zorgverzekeraar over de omvang van de aanspraak staat de procedure open van het vragen van een bindend advies aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).

Op grond van artikel 2.7, eerste lid van het Besluit zorgverzekering hebben volwassenen en jeugdigen recht op bijzondere tandheelkundige hulp wanneer dit noodzakelijk is. Deze noodzaak kan bestaan wanneer een verzekerde voldoet aan één van de drie in het Besluit genoemde criteria. Patiënten met een niet tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening en medisch gecompromitteerden worden beschreven in sub b en c van het artikel.

De behandeling
De aard en omvang van de betreffende tandheelkundige behandeling hangt mede af van de actuele orale conditie van de verzekerde. Het maatmanbeginsel, wat vastgelegd is in het Besluit zorgverzekering (artikel 2.7 eerste lid), brengt met zich mee dat de tandheelkundige behandeling slechts kan leiden tot een niveau van mondgezondheid dat vergelijkbaar is met dat van iemand zonder de medische aandoening in kwestie.