CZ biedt conventionele prothetiek aan tegen lagere tarieven. Standpunt ANT (19-10-2018)

19-10-2018

Aanbod CZ
CZ heeft onlangs aan tandartspraktijken een overeenkomst tandprothetiek aangeboden. Deze overeenkomst ziet toe op de relevante P-codes, dat wil zeggen de prestaties rondom de volledige prothese, de immediaatprothese en de gedeeltelijke prothese. De overeenkomst ziet dus niet toe op de prestaties rondom de implantaatgedragen prothese (J-codes). Het algemene deel van de overeenkomst is op de website van CZ te downloaden, evenals de tariefbijlage.

Belangrijkste wijziging en nieuw in de mondzorg is het beperken van de honorering van de tandarts door CZ tot 90% van het NZa-tarief.  CZ heeft aangegeven 90% van het NZa-tarief passend te achten, vanwege de technologische vooruitgang van de prothese waardoor efficiënter wordt gewerkt. Daarnaast geeft CZ aan dat zij bij tandprothetici de zorg voor de conventionele prothese tevens voor 90% heeft ingekocht.

De overeenkomst kent verder uitgebreide bepalingen over de wijze van declareren, machtigingsvereisten, informatieverplichtingen, controles door CZ, fraude en kwaliteit van zorg (o.a. dossiervorming, patiëntbejegening, continuïteit van zorg, waarneming en praktijkvoering).

Praktische betekenis voor de gecontracteerde tandarts en de ongecontracteerde tandarts
Gecontracteerd
De tandarts die de overeenkomst tekent, verplicht zich er jegens CZ toe om CZ-verzekerden (waaronder OHRA en Nationale Nederlanden) tegen 90% van de NZa-tarieven te voorzien van conventionele tandprothetische zorg. Er kan geen bijbetaling worden gevraagd aan de verzekerde.

Ongecontracteerd
Hoewel de polisvoorwaarden voor 2019 nog niet door CZ zijn gepubliceerd, heeft CZ door middel van haar inkoopbeleid informatie verstrekt over de vergoeding voor CZ-verzekerden als zij naar een ongecontracteerde tandarts gaan. CZ schrijft in haar inkoopbeleid het volgende:

“Voor niet-gecontracteerde zorg voor prothetiek kennen we restitutie toe. Tandartsen die deze zorg bieden, krijgen 90% van het NZa-maximumtarief vergoed. Dit is dezelfde vergoeding die praktijken tandprothetiek krijgen.”

Hieruit blijkt niet duidelijk welke vergoeding patiënten krijgen, als zij naar een niet gecontracteerde tandarts gaan. In de polisvoorwaarden voor 2018 staat dat patiënten met een naturapolis een vergoeding krijgen van 65%, 75% of 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dat gemiddeld gecontracteerde tarief zou dan in 2019 bij CZ 90% van de NZa-tarieven zijn. Dat betekent dat de ongecontracteerde tandarts de patiënt een rekening kan sturen van 100% van de NZa-tarieven. De patiënt krijgt dan voor deze prothetiek echter, afhankelijk van zijn polis, slechts 65 / 75 / 80% van deze 90% vergoed, de rest zal zelf betaald moeten worden. Per saldo bespaart CZ op deze wijze 10% en is de patiënt die naar een ongecontracteerde aanbieder gaat duurder uit.

Het is maar de vraag of dit in 2019 ook gaat gelden. CZ schrijft immers dat ‘tandartsen die deze zorg bieden’ 90% van het NZa-tarief vergoed krijgen. Dat beperkt hen niet tot gecontracteerde tandartsen. Het is dus mogelijk dat patiënten ook van ongecontracteerde tandartsen 90% van de NZa-tarieven vergoed krijgen, en niet 65/75/80% van 90%. Dit laatste zou voor tandartsen een stuk gunstiger zijn, want als tandartsen zonder contract ook 90% vergoed krijgen en de verzekerde niet geconfronteerd wordt met de restitutiekorting, dan kunnen tandartsen er ook voor kiezen niet te tekenen zonder dat dit negatieve gevolgen heeft voor de vergoeding van de patiënt. Bovendien kunnen tandartsen die geen contract met CZ aangaan aan restitutieverzekerden nog steeds 100% van het NZa-tarief rekenen en dan krijgen deze restitutieverzekerden ook ‘gewoon’ 100% van het NZa-tarief vergoed. Als een tandarts een overeenkomst met CZ tekent op grond waarvan zij maximaal 90 % van het NZa-tarief in rekening mag brengen, dan geldt dit ook voor restitutieverzekerden. Zeker omdat – althans in het verleden – Delta Lloyd (nu Nationale Nederlanden) en OHRA feitelijk restitutieverzekeraars zijn, is dit wel iets om bij stil te staan.

Standpunt ANT  
De ANT vindt honorering van de tandarts conform 90% van de NZa-tarieven niet passend. Bij nagenoeg alle andere verzekeraars geldt geen lager tarief dan het NZa-tarief voor tandartsen. Dat zorgverzekeraars differentiëren in de honorering van tandartsen en tandprothetici kan eenvoudig verklaard worden door het verschil in opleidingsniveau, bevoegdheden en niveau van deskundigheid. Daarbij kijkt de tandarts met een andere blik naar de mond en is de praktijk van een tandarts anders georganiseerd dan die van de tandprotheticus. Bij veel verzekeraars is dat de ratio om aan tandartsen wel 100 % van het NZa-tarief te vergoeden.

De ANT is niet gelukkig met het nieuwe beleid van CZ. De ANT ziet het nieuwe beleid van CZ als een middel om de vergoeding die de patiënt kan krijgen te beperken. CZ kan dit doen omdat zij contracten met tandprothetici heeft afgesloten en daardoor stelt voldoende zorg te hebben ingekocht. Met die ‘truc’ maakt CZ de keuzevrijheid van de patiënt – die volledige vergoeding wenst – in feite kleiner. Door contracten aan te bieden met een tarief van 90%, wordt het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’ dat CZ noemt in haar polis vastgesteld op 90%. De patiënt die naar een ongecontracteerde tandarts gaat zou daardoor in plaats van 65-80 % van 100% NZa tarief nog maar 65-80 % van 90% van het NZa-tarief als vergoeding kunnen krijgen. In alle gevallen dus 10% besparing voor CZ. Waarschijnlijk gokt CZ er op dat ofwel de tandarts de overeenkomst tekent en genoegen neemt met de 90%, ofwel de patiënt kiest voor een aanbieder die wel gecontracteerd is. Voor de patiënten die dat niet doen betekent het beleid van CZ dat CZ goedkoper uit is ten kosten van de patiënt. Want dat een patiënt minder vergoed krijgt, betekent niet dat een tandarts minder mag/moet rekenen.

Het is de vraag of die patiënt dan nog wel een realistische mogelijkheid heeft om naar die ongecontracteerde tandarts te gaan. Zeker als CZ niet standaard 90% vergoed, maar ook meent 65% van 90% te kunnen vergoeden, dan kan er ook sprake zijn van een hinderpaal. De ANT zal signalen van patiënten hierover monitoren.

Advies voor de tandarts
De ANT acht het verstandig dat u goed bekijkt of u en uw praktijk uitkunnen met de 90%-honorering, gecombineerd met de referentielijsten materiaal – en techniekkosten zoals CZ die hanteert. Voorts is het verstandig om na te gaan hoe uw populatie is opgebouwd qua polissen (natura of restitutie). Indien u de overeenkomst tekent, verplicht u zich er immers toe alle CZ-verzekerden zorg te verlenen tegen de afgesproken tarieven, dus ook de mensen met een restitutiepolis.

CZ in gesprek met de ANT
Als reactie op ons bovenstaande standpunt heeft CZ deze week daarom contact opgenomen met de ANT met het verzoek tot overleg.