Implantologieovereenkomsten edentate kaak basisverzekering 2017

De zorgverzekeraars bieden de tandarts(-implantologen) voor 2017 overeenkomsten aan voor implantologie in de ernstig geslonken edentate kaak en voor uitneembare protheses op implantaten

In het navolgende wordt met “overeenkomst” telkens gedoeld op een overeenkomst overkappingsprotheses op implantaten en de overeenkomst implantologie in de edentate kaak, tenzij anders aangegeven.

Het is aan u om de afweging te maken of het voor u en uw patiënten interessant en van meerwaarde is met één of meer zorgverzekeraars een overeenkomst te sluiten. De ANT kan u op grond van mededingingswetgeving geen advies geven om wel of geen contract aan te gaan. De keuze om dat te doen is aan u. Om u te ondersteunen bij uw afweging hebben wij de overeenkomsten van de vier grootste zorgverzekeraars, Zilveren Kruis, Menzis, VGZ en CZ vergeleken en de belangrijkste voorwaarden op een rij gezet.

Het is onmogelijk de vaak vele pagina’s contracten met bijlagen hier goed en volledig samen te vatten. Daarom hebben wij ons beperkt naar de naar onze mening belangrijkste verschillen. Wij adviseren u met klem de overeenkomsten ook zelf goed te bestuderen.

In zijn algemeenheid kan het voordeel van het sluiten van een overeenkomst met een zorgverzekeraar een vermindering van de administratieve last die samengaat met het aanvragen van machtigingen zijn. Voorts kan een voordeel zijn dat u in aanmerking komt voor een hogere vergoeding (max-maxtarief). Een dergelijke hogere vergoeding wordt alleen aangeboden door  Zilveren Kruis voor de codes X22 (max 2x), X10 (max 4x), J80, J33 (2x), J07 (2x), maar dan dringt men erop aan dat een boormal wordt gebruikt. Andere verzekeraars bieden geen hogere tarieven dan de NZa-maximumtarieven. Een ander voordeel kan zijn dat de verzekerde een groter deel van de kosten vergoed krijgt en verzekerden om die reden wel kiezen voor een gecontracteerde aanbieder.

In zijn algemeenheid is het nadeel dat in contracten vaak vergaande garantiebepalingen opgenomen zijn waar in de meeste gevallen dus geen hogere vergoeding tegenover staat. Ook gaat u een verplichting aan de maximum techniekkosten zoals die in de overeenkomst zijn vastgelegd te hanteren en geen bijbetaling te vragen voor eventueel hogere techniekkosten.
 

De contracten

  • Zilveren Kruis biedt een drie-jarige overeenkomst aan voor het plaatsen van twee implantaten in de onderkaak en dat onder een aantal voorwaarden. De verplichting in de overeenkomst om een boormal te gebruiken is na kritiek daarop vervallen. Op de codes X22 (max 2x), X10 (max 4x), J80, J33 (2x), J07 (2x) is het max-max tarief van toepassing, +10% op het maximumtarief.
    Alle andere implantologie (anders dan 2 implantaten in de onderkaak) moet worden aangevraagd. Alleen NVOI erkende implantologen of tandartsen die aan de NVOI accreditatie eisen voldoen komen in aanmerking voor een overeenkomst. Omdat tandprothetici niet meer direct naar de kaakchirurg mogen verwijzen van Zilveren Kruis wordt de tandarts ook hier meer en meer de regisseur van dit stuk mondzorg. De rol van de kaakchirurg is niet duidelijk. Het lijkt zo te zijn dat ook een kaakchirurg hoofdbehandelaar kan zijn.
     
  • CZ  biedt de tandartsen die in 2016 een overeenkomst hadden en aan hun voorwaarden zoals die in hun zorginkoopbeleid 2017 staan geformuleerd voldoen opnieuw een overeenkomst aan.Wat de toelatingscriteria van CZ zijn is niet duidelijk. Voor nieuwe geïnteresseerden staat dezelfde procedure open. Zowel scholings- als ervaringseisen staan in het inkoopdocument vermeld. Daarnaast is een eis ten aanzien van een maximaal aantal klachten opgenomen. Het inkoopdocument kondigt de introductie van een registratiesysteem aan dat gecontracteerde tandarts-implantologen kunnen gebruiken. Er wordt gesproken over richtlijnen en gedragsregels die men blijkbaar ontwikkelt of misschien al heeft ontwikkeld. Richtlijnen en gedragsregels zullen echter vanuit en met de beroepsgroep ontwikkeld moeten worden en kunnen niet door een zorgverzekeraar opgelegd worden naar mening van de ANT. De machtigingsvrijheid is groot en beslaat veel indicaties in boven en onderkaak waarbij wel melding moet worden gedaan van de behandeling en een eindfoto moet worden overlegd aan CZ ter controle en toetsing van de indicatie. Alleen een tandarts, en niet een kaakchirurg, kan deze overeenkomst afsluiten en wordt eindverantwoordelijk voor de hele keten. Deze overeenkomst is uitdrukkelijk een resultaatsverbintenis.
     
  • Menzis kent twee overeenkomsten. Eén voor twee implantaten in de edentate onderkaak en één voor zowel de bovenkaak als meer dan twee implantaten in de onderkaak.
    De tandarts moet een minimumaantal implantaten geplaatst hebben, NVOI erkend zijn of alleen meso en suprastructuren maken. Voor de uitgebreide module gelden aanvullende eisen.
     
  • VGZ biedt een overeenkomst in principe aan voor NVOI erkende tandarts-implantologen. Niet erkende implantologen kunnen een gemotiveerd verzoek om een overeenkomst doen en voor NVOI leden die de criteria van de erkenning nog niet bereikt hebben geldt een overgangsregeling. Op  grond van deze overeenkomst zijn 2 implantaten in de onderkaak machtigingsvrij wel moet de voorgenomen behandeling worden gemeld. Maar alle overige edentate implantologie dient te worden aangevraagd.
    Als enige verzekeraar sluit VGZ de tandprotheticus uit als zelfstandig behandelaar voor implantaat gedragen prothetiek. De tandarts-implantoloog is eindverantwoordelijk voor de ketenzorg. Aan tandprothetici wordt alleen nog een overeenkomst aangeboden voor een conventionele volledige prothese, de tandprotheticus kan alleen op schriftelijke verwijzing van de tandarts een overkappingsprothese op implantaten maken.
     

Garantie

Garantiebepalingen en ook het begrip “no cure no pay” bij Zilveren Kruis maken onderdeel uit van de overeenkomsten. Verwacht mag en moet worden dat verzekeraars hier redelijk en billijk mee omgaan wanneer schade ontstaan buiten de schuld of betrokkenheid van de zorgverlener bijvoorbeeld door onzorgvuldigheid van of het laten vallen door de patiënt. In sommige overeenkomsten is dat dan ook te lezen.  Zilveren Kruis heeft desgevraagd laten weten dat een machtigingsaanvraag de eerste twee jaar individueel wordt beoordeeld om vast te stellen of in redelijkheid geen garantie van de tandarts gevraagd kan worden, bijvoorbeeld omdat er aanpassingen nodig zijn als gevolg van omstandigheden van buitenaf.

  • Zilveren Kruis vraagt twee 2 jaar garantie op de prothese en mesostructuur en een niet tevreden geld terug garantie de eerste drie maanden na plaatsing van de prothese. Ook wordt bij klachten verwezen naar de klachtenregeling waarmee men wil voorkomen dat de patiënt van de ene naar de andere zorgaanbieder gaat in het geval er een klacht is over de geleverde voorziening.
     
  • CZ vraagt gebruik van originele materialen wat implantaten en de implantaatonderdelen betreft. Daarnaast vijf jaar garantie bij vervanging van het implantaat inclusief de kosten daarvan. Eén jaar voor rebasing en reparatie (overmacht uitgezonderd zoals laten vallen), drie jaar op suprastructuur en de mesostructuur. Eén jaar kosteloos verhelpen van pijnklachten. Voldoet de prothese niet aan redelijke eisen van functie en esthetiek binnen een jaar dan wordt de behandeling kosteloos overgedaan.
     
  • Menzis vraagt een garantie van twee jaar voor de onderprothese op 2 implantaten en 4 jaar voor de overige implantaat gedragen protheses. Als de prothese functioneel of esthetisch niet voldoet dan dient de prothese kosteloos te worden vervangen of moet men de kosten aan de verzekeraar terugbetalen.
     
  • VGZ vraagt gevalideerde abutments en garantie op de implantologie voor 1 jaar. De prothese moet minimaal 5 en de steg minimaal 10 jaar meegaan. Eerder vervangen moet gemotiveerd worden aangevraagd.

Ketenzorg, hoofdbehandelaar

Een ontwikkeling die in de meeste overeenkomsten terug te zien is, is de eindverantwoordelijke behandelaar, de hoofdbehandelaar. Zilveren Kruis, CZ en VGZ hebben dit in hun overeenkomst opgenomen.
De rol van de tandprotheticus verandert. De directe verwijzing naar de kaakchirurg wordt niet meer toegestaan door een enkele verzekeraar. VGZ biedt de tandprotheticus geen overeenkomst voor de implantaat gedragen prothese meer aan. De tandprotheticus kan onderaannemer van de hoofdbehandelaar worden en zo in teamverband zijn of haar werkzaamheden verrichten. Deze ontwikkeling biedt voor een aantal tandartsen en tandarts-implantologen mogelijk kansen. Met de eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar wordt ketenzorg geïntroduceerd in de edentate implantologie.

De andere drie zorgverzekeraars Zilveren Kruis, Menzis en CZ bieden wel overeenkomsten aan voor de tandprothetici voor overkappingsprotheses en mesostructuren. CZ betaalt niet meer het maximumtarief maar 90% daarvan.

Een lagere vergoeding zonder overeenkomst van 65% (polis: Menzis Basis Voordelig) tot 80% is te zien bij onder andere CZ, Menzis en VGZ. Zilveren Kruis kent deze korting niet in 2017. Dit geldt voor de naturapolissen en niet voor de restitutiepolissen met uitzondering van Menzis. Deze korting op de vergoeding kan er toe leiden dat u ervoor kiest deze extra bij de patiënt in rekening te brengen naast de wettelijke eigen bijdrage. Alle zorgverzekeraars doen in zeker mate aan zorgsturing door hun verzekerden via website of brieven te wijzen op de gecontracteerde zorgaanbieders. Dit zijn de gevolgen van wat men selectieve inkoop noemt. Zorgverzekeraars kunnen dit doen als ze maar voldoen aan hun zorgplicht. In veel gevallen zullen patiënten als gevolg daarvan moeten reizen. Wel moeten zorgverzekeraars in hun inkoopbeleid “transparant, objectief en non-discriminatoir zijn”.  Hier is regelmatig discussie over en is al menig rechtszaak gevoerd.

Alle zorgverzekeraars stellen scholings en soms ervaringseisen aan de tandarts(implantoloog).De belangrijkste verschillen hebben wij samen gevat.

Scholings, ervaringseisen en aanvullende voorwaarden voor een overeenkomst tandarts

Zilveren Kruis implantologie

-NVOI erkend of voldoen aan de accreditatie eisen van de NVOI
-Gedragsregels NVOI
-Contractant is hoofdbehandelaar en verantwoordelijk hele keten
-2 jaar garantie (incl. rebasing)
-Extra eis bij nieuw contract, 6 maanden voor aanvraag minimaal 10 aanvragen voor 2      
implantaten edentate onderkaak ingediend waarvan niet meer dan 10% is afgewezen

Zilveren Kruis prothetiek

-Gedragsregels NVOI
-Kwaliteitsborgingsysteem
-Website met etalage informatie
-2 jaar garantie
-No cure no pay (gedurende drie maanden na levering)
-Max techniek kosten volgens opgave ZKR

CZ 

-Voldoende bekwaam en geschoold, te beoordelen door CZ
-Ervaringseis t.a.v. aantal behandelde patiënten, zie inkoop document
-Origineel op origineel wat implantaten en de implantaatonderdelen betreft
-Vijf jaar garantie bij vervanging van het implantaat inclusief de kosten daarvan
-Eén jaar voor rebasing en reparatie (overmacht uitgezonderd zoals laten vallen)
-Drie jaar op suprastructuur en de mesostructuur
-Eén jaar kosteloos verhelpen van pijnklachten.
-Voldoet de prothese niet aan redelijke eisen van functie en esthetiek binnen een jaar dan wordt de behandeling kosteloos overgedaan
-Max techniekkosten(opvraagbaar bij afdeling zorginkoop CZ)

Menzis module 2 implantaten onderkaak

-Minimaal 100 implantaten geplaatst of NVOI erkend
 -Garantie 2 jaar op mesostructuur en prothese (m.u.v. rebasing)
-Kosteloos prothese vervangen wanneer deze niet voldoet of  terugbetalen aan zorg
-Verzekeraar na inleveren prothese
-Max techniek kosten

Menzis module bovenkaak en meer dan 2 implantaten onderkaak -Minimaal 150 statussen overleggen en ervaring botaugmentatie en/of wekedelen (Vraag is hoe men een controle op 150 statussen wil doen. Menzis mag geen  gegevens inzien van mensen die niet bij Menzis verzekerd zijn. Hoe zit het verder met de privacy van Menzis verzekerden?)
-Reconstructie en heeft kennis van behandeling periimplantitis of NVOI erkend
-Garantie 4 jaar op mesostructuur en prothese (m.u.v. rebasing)
-Kosteloos prothese vervangen wanneer deze niet voldoet of  terugbetalen aan zorg verzekeraar na inleveren prothese max techniek kosten

VGZ implantologie en prothetiek

-NVOI erkend
-Overgangsregeling van de NVOI erkenning conform NVOI criteria
-Indien hier niet aan is voldaan dan erkenning mogelijk na gemotiveerd verzoek
-Hoofdbehandelaar en verantwoordelijk hele keten
-Originele of gevalideerde abutments, hoogwaardige materialen
-1 jaar garantie chirurgie incl. implantaat
-Levensduur prothese 5 jaar en steg 10 jaar
-Maximum techniekkosten

Maximum techniekkosten

Alles grote zorgverzekeraars werken met lijsten waarin maximum techniekkosten zijn bepaald voor een verzekeringsjaar. Als een overeenkomst is aangegaan verplicht men zich om deze maximum techniekkosten te hanteren. Minder mag , meer niet.

Bij Zilveren Kruis kan men gemotiveerd een machtiging aanvragen voor specifieke situaties waarin de maximum techniekkosten worden overschreden. Dit geldt niet voor de code J33, kosten implantaat. Dat is een door de NZa bepaald maximum tarief.

Wanneer een niet gecontracteerde zorgaanbieder zorg levert aan een patiënt van CZ, Menzis en VGZ wordt afhankelijk van de polis en de polisvoorwaarden minder dan de maximum materiaal en techniekkosten vergoed. Dit kan naast de wettelijke eigenbijdrage en het wettelijk eigen risico tot aanzienlijke bijbetalingen leiden. Het is verplicht om de patiënt daarop te wijzen. 

Wat is machtigingsvrij bij een overeenkomst       

Zilverenkruis

-2 implantaten edentate onderkaak machtigingsvrij onder voorwaarden mits hele keten wordt uitgevoerd door implantoloog of deze samenwerkt met een gecontracteerde tandprotheticus . Voor J80 10% extra boven Nza maximum tarief.
-Prothese na 5 jaar en mesostructuur na 8 jaar mits zorginhoudelijke indicatie
-Rebasing en omvorming klikgebit eerste 2 jaar in principe garantie. Afwijkingen moeten gemotiveerd worden aangevraagd.
-Meer dan 2 implantaten altijd aanvragen. CBCT altijd gemotiveerd aanvragen.
-J01 mag niet berekend worden op open dagen

CZ (Delta Lloyd en OHRA)

-Vrijwel alle edentate implantologie en prothetiek is machtigingsvrij, wel bestaat een meldingsplicht en moet men een eindfoto overleggen met toestemming van de patiënt
Menzis

-2 implantaten edentate onderkaak machtigingsvrij met drukknoppen of steg en prothese of omvorming, eventueel met bovenprothese mits minimaal 1 jaar edentaat en definitieve prothese
-rebasing na 2 maanden
-vervanging prothese na 5 jaar
-CBCT altijd gemotiveerd aanvragen

Menzis      -Bij module bovenkaak en meer dan twee implantaten onderkaak:CBCT éénmalig eerste keer aanvragen met bewijs van deskundigheid zie bijlage bij overeenkomst voor 2,4,6 implantaten bovenkaak met drukkoppen of steg en 3 of 4 implantaten met mesostructuur onder
VGZ -2 implantaten onderkaak machtigingsvrij X22 (max 2x), X10 (max 4x), J80, J33 (2x), J07 (2x), wel een meldingsplicht vooraf, hoogwaardig materiaal, gevalideerde abutments
-melding van de behandeling moet wel gedaan worden
-vervanging prothese na 5 jaar
-vervanging steg na 10 jaar


Max materiaal en techniekkosten 2017 een aantal vaak voorkomende werkstukken

Max techniek Zilverenkruis CZ   Menzis VGZ

Volledige  onder  op 2 implantaten (drukknop) J51,J40

€1165,97 €1295 €1100 €1000

Volledige onderprothese  op 2 implantaten (steg) J51,J42

€1515,68 €1620 €1500 €1420

Boven of onderprothese op 4 implantaten (drukknop) J40, J42(2X),J51/52

€1927,65 €1545 €1760 €1800

Boven of onderprothese op 4 implantaten (steg) J42, J43(2X), J51/52

€2401,78 / €2352,28 €2625 €2530 €2370

Bovenprothese op 6 implantaten (drukknop) J52,42,43

€2689,33 €2450 €2420 €2500

Bovenprothese op 6 implantaten (steg) J52,42,43(4X)

€3113,34 €3750 €3430 €3320

 

Bron documenten

Hier kunt u de brondocumenten raadplegen.

Zorgverzekeraar CZ heeft gevraagd de overeenkomst en de lijst maximumtechniekkosten niet te plaatsen. Deze kunt opvragen bij de afdeling zorginkoop van CZ.

Zilveren Kruis
Zorginkoopbeleid 2017 Mondzorg
Wijzigingen in polisvoorwaarden Mondzorg 2017
Overeenkomst volledige en overkappingsprotheses op implantaten
Machtigingenbeleid Mondzorg 2017
Kwaliteitseisen voor de overeenkomst Protheses 2
Kwaliteitseisen addendum Implantologie 2017
Addendum implantologie tandarts 
Voorwaarden overeenkomst protheses en implantaten
Overeenkomst volledige en klikprotheses
Contracteerbeleid protheses implantaten 2017
Zilveren kruis addendum implantologie tandarts
Versoepeling voorwaarde gebruik boormal in addendum implantologie
Techniek en materiaalkosten 2017

VGZ
Overeenkomst implantologie 2017
Inkoopdocumenten mondzorg 2017

Menzis
Zorginkoopbeleid 2017 mondzorg
Module volledige prothese 2017
Module implantologie bovenkaak en meer dan 2 implantaten onderkaak 2017
Module 2 implantaten onderkaak 2017
Module implantologie 2017