Implantologieovereenkomsten edentate kaak basisverzekering 2017 | Aanvullend onderzoek

In onze nieuwsbrief van 16-12-2016 hebben wij een vergelijking van de overeenkomsten, implantologie, voor de edentate kaak en uitneembare overkappingsprotheses, van de vier grote zorgverzekeraars geplaatst.

In deze overeenkomsten zijn bepalingen over garantie opgenomen.  De ANT heeft juridisch advies ingewonnen over de positie van de tandarts die wel of geen overeenkomst sluit.

Conclusie van dit advies is dat wanneer geen overeenkomst wordt gesloten de tandarts een resultaatsverbintenis aangaat voor wat betreft de prothese zelf en dan uitsluitend wat betreft de technische aspecten daarvan.

Wanneer een overeenkomst wordt gesloten met een zorgverzekeraar staat het partijen vrij om verdergaande afspraken te maken. De tendens is dan ook dat zorgverzekeraars meer garantie willen afspreken in hun overeenkomsten. Wanneer u deze verplichting aangaat is het verstandig zorgvuldig kennis te nemen van de garantiebepalingen en de impact die een beroep daarop door een patiënt kan hebben op uw praktijkvoering. Een voordeel voor de patiënt is dat wanneer u een overeenkomst sluit de behandeling met uitzondering van het eigen risico en de eigen bijdrage geheel wordt vergoed.

Alleen de technische aspecten van de prothese
 

Slechts ten aanzien van de technische aspecten van de prothese heeft de tandarts een ‘resultaatsverbintenis’, in die zin dat de tandarts verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de prothese, daar de invloed van het menselijk lichaam en de daarmee samenhangende onzekerheid voor het beoogde resultaat niet of slechts in geringe mate op die technische aspecten van invloed zijn. De tandarts moet dus instaan voor de deugdelijkheid en kwaliteit van de prothese.

Voor zover de ‘no cure no pay’- bepaling in de overeenkomst van Zilveren Kruis uitsluitend ziet op de voornoemde technische aspecten van de prothese, is een dergelijke bepaling toelaatbaar. Deze bepaling kan echter niet zien op de aspecten van het werk van de tandarts dat ziet op de uitvoering van de geneeskundige behandeling. Dienaangaande rust op de tandarts immers slechts een inspanningsverbintenis, zo volgt uit de wet, literatuur en rechtspraak.

Het enkele feit dat een patiënt niet tevreden is met zijn gebitsprothese, is onvoldoende om aan te tonen dat de tandarts is tekortgeschoten in de plichten die op hem rusten uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst die hij met zijn patiënt gesloten heeft. Op tandartsen rust immers geen resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting.

Het resultaat en de tevredenheid van de patiënt is niet alleen afhankelijk van de tandarts en de technische kwaliteit van de prothese.Dat is ook logisch, nu het doorgaans onmogelijk is een bepaald eindresultaat te kunnen garanderen, omdat het menselijk lichaam een ongewisse factor vormt. Dat wil zeggen dat het mogelijk is dat, zelfs bij volmaakt en feilloos tandheelkundig optreden door tandarts of tandprotheticus, het eindresultaat dat voor ogen stond achterwege kan blijven. Tandartsen kunnen een 100% goede gebitsfunctie niet garanderen, maar dienen zich zo goed mogelijk in te spannen om die functie te realiseren.

Juridisch leidt deze inspanningsverplichting ertoe dat de patiënt moet stellen, en bij betwisting door de tandarts moet bewijzen, dat de tandarts tekortgeschoten is in de correcte nakoming van zijn plichten uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De literatuur en de rechtspraak laten zien dat in dit kader een onderscheid dient te worden gemaakt tussen het falen van de prothese ‘an sich’, dat wil zeggen de technische kwaliteit van de vervaardigde prothese, en de uitvoering van de geneeskundige behandeling. Het resultaat van die uitvoering van de geneeskundige behandeling is, door de invloed van het menselijk lichaam, onzeker, maar die invloed hoeft voor de deugdelijkheid en kwaliteit van de technische aspecten van de tandprothese geen onzekerheid met zich te brengen.

Dat de tandarts moet instaan voor de kwaliteit van de vervaardigde prothese, volgt ook min of meer uit de rechtspraak rondom de juridische verantwoordelijkheid van de medisch professional voor hulpmiddelen. Aangezien de tandarts kiest voor het te gebruiken materiaal en de afmetingen en hij het ontwerp van de prothese bepaalt in het kader van zijn deskundigheid en professie, wordt aangenomen dat de tandarts moet instaan voor een technisch deugdelijke tandprothese. Dit geldt zeker indien dat wordt afgesproken in de overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorginkopende partij: in dit geval de zorgverzekeraar. Een technisch deugdelijke prothese ziet op de prothese zelf, niet op de aanhechting in het lichaam en al helemaal niet op de tevredenheid van de patiënt bij het eindresultaat.

Garantiebepalingen in diverse overeenkomsten
 

CZ vraagt in de overeenkomst 5 jaar garantie op het verlies van implantaten inclusief het plaatsen en de materiaalkosten mits de verzekerde de instructies, die de zorgaanbieder op schrift meegeeft, opvolgt, 1 jaar voor reparaties en het rebasen van de prothese m.u.v. overmacht, 3 jaar op de suprastructuur en mesostructuur m.u.v. materiaal failure onder garantie fabrikant, 1 jaar kosteloos pijnklachten verhelpen, 1 jaar wanneer de voorziening niet voldoet aan eisen van functionaliteit en esthetiek. De behandeling moet dan kosteloos overgedaan worden.

VGZ vraagt 12 maanden garantie op implantaten die volledig kosteloos moeten worden geherimplanteerd, 5 jaar op de prothese en 10 jaar op de steg (vervanging is alleen mogelijk na een gemotiveerde aanvraag).

Menzis vraagt materiaal van de prothese en mesostructuur dat 4 jaar van goede kwaliteit is. Als de prothese niet voldoet aan redelijke eisen van functionaliteit en esthetiek dan moet de prothese kosteloos worden vervangen of worden terugbetaald wanneer de prothese wordt ingeleverd bij de zorgaanbieder.

Zilveren Kruis vraagt 2 jaar garantie op (overkappings)protheses. 2 jaar lang kan niets worden gedeclareerd met betrekking tot garantie op het geleverde product m.u.v. invloeden van buitenaf en m.u.v. rebasing van een immediaatprothese na 2 maanden. Men hanteert een no cure no pay bepaling die men van toepassing verklaart bij onenigheid tussen tandartsen verzekerde over de geleverde (overkappings)prothese. De tandarts verwijst naar de klachtenregeling wanner deze van mening is dat dit in redelijkheid niet van hem verwacht kan worden. Als de patiënt binnen drie maanden niet tevreden is over de prothese dan dient de verzekerde dit aan te geven. De tandarts betaalt dan het aan hem betaalde terug.

Samenvattend kunnen de volgende conclusies worden getrokken:

  • de juridische positie van de tandarts die een overeenkomst met vergaande garantiebepalingen tekent wordt zwakker
  • wanneer een tandarts geen overeenkomst sluit is er in principe een resultaatsverbintenis voor wat betreft de prothese en kan een beroep worden gedaan op de klachten en geschillen regeling
  • de patiënt krijgt in veel gevallen meer vergoed en heeft een lagere eigen bijdrage bij een tandarts die een overeenkomst heeft met haar/zijn zorgverzekeraar
  • door zorgsturing van zorgverzekeraars kan een tandarts met een overeenkomst mogelijk volume voordelen halen