Controleproces Zorgverzekeraars

20-03-2018

De NZa houdt toezicht op (de declaratiestromen van) zorgverzekeraars. Deze taak van de NZa is belegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit toezicht houdt verband met de volgende controles/onderzoeken van zorgverzekeraars:

1. Rechtmatigheidscontroles:

  • Formele controle
  • Materiele controle
  • Gepast gebruik


2. Doelmatigheidscontrole (inkoop afspraken)
3. Onderzoek naar fraude

1 Rechtmatigheidscontroles

Formele controle
De formele controle spitst zich toe op de correctheid van de factuur. De formele controle vindt integraal plaats op individueel factuurniveau en doorgaans voorafgaand aan de uitbetaling.  

Bij de verwerking van de declaraties worden eerst door het systeem een aantal (systeem)controles uitgevoerd.  Deze controles zijn rechtlijnig van aard, dat wil zeggen dat die worden uitgevoerd op de gegevens die de zorgverzekeraar in haar systeem heeft opgeslagen en waar wettelijke regelgeving, verzekeringsvoorwaarden en contractafspraken aan ten grondslag (kunnen) liggen. Het gaat hier onder andere over de controle of de patiënt verzekerd is bij de verzekeraar en of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket. De resultaten van de formele controle kunnen, afhankelijk van de bevindingen, zowel leiden tot actie in de richting van de zorgaanbieder, als in de richting van de verzekerde.

Een deel van de formele controle kan niet vóór het moment van betalen worden uitgevoerd of zou tot vertraging in de betaling leiden. Om die redenen worden sommige formele controles achteraf, dus ook na betaling, uitgevoerd.

Materiële controle
De materiële controle richt zich op de feitelijke levering van zorg. Is de gedeclareerde zorg ook feitelijk geleverd aan de verzekerde? De materiële controle vindt plaats op basis van signalen en bestandsanalyses op cumulatieve declaratiedata. De materiële controle vindt achteraf plaats, dus na uitbetaling.

Voor de uitvoering van de materiële controles is een normenkader (protocol ZVW)opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden in het uitvoeringsverslag. De normen gaan over:

  • Organisatie: een zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle.
  • Controle-aanpak: zorgverzekeraar heeft een controleplan
  • Uitvoering: zorgverzekeraar geeft uitvoering aan het controleplan
  • Vervolgacties en evaluatie: zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onregelmatigheden en verricht evaluatie van uitgevoerde controles.
  • Sturing en managementinformatie: zorgverzekeraar geeft actief sturing aan uitvoering van de controles.


Het vereiste van een risicogerichte aanpak van de zorgverzekeraar betekent dat de zorgverzekeraar verder ‘vorm-vrij’ is bij de keuze hoe de materiële controle wordt ingestoken. De NZa acht het overigens wel van belang dat de zorgverzekeraar het stramien van de materiële controle volgt. Dit betekent onder andere dat de zorgverzekeraar als allerlaatste (uiterste) stap in deze controle pas het medische dossier opvraagt en inziet.

Factsheet inzage medisch dossier

Protocol materiele controle

De NZa vindt het belangrijk dat zorgverzekeraars de (declaratie)data bekijken en open staan voor signalen. Mocht de zorgverzekeraar bepaalde patronen herkennen mogelijk gesteund door andere signalen, dan legt de zorgverzekeraar dat terug bij de zorgaanbieder. Zorgaanbieders kunnen deze stap ervaren als een administratieve last.

NZa heeft geen regelgeving binnen welke termijn een materiële controle plaats moet vinden. Wel moet een materiële controle proportioneel zijn. De vraag kan dus worden gesteld of het uitvoeren van een controle na bijvoorbeeld 10 jaar dat nog het geval is.

Gepast gebruik
De controle op gepast gebruik beantwoordt de vraag of de zorg ook terecht is geweest. De zorgverzekeraar toetst of:

  • De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de ZVw.
  • De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg).
  • De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak). De controle op gepast gebruik vindt ook plaats op basis van signalen en bestandsanalyses op cumulatieve data, en vindt achteraf plaats.

 

2. Doelmatigheidscontrole (inkoopafspraken)

Bij deze controle beoordeelt de zorgverzekeraar of de declaratie ook voldoet aan de specifiek gemaakt afspraken bij de zorginkoop. Door middel van contractering proberen zorgverzekeraars invulling te geven aan de beheersing van de zorgkosten.

3. Onderzoek naar fraude

Onderzoek naar fraude houdt in het onderzoek op het aantonen van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten. Fraudeonderzoek kan worden ingesteld als er een signaal is (vanuit materiële controle of anderszins) over opzettelijk onterecht declareren. Doel van het fraudeonderzoek is het signaal onderzoeken en vaststellen of er sprake is van regelovertreding, financieel gewin en opzet.


Klik op de afbeelding om deze te vergroten