Tien do’s and don’ts bij een NZa controle

Zoals reeds aangegeven in de nieuwsbrief van week 33 heeft de NZa aangekondigd dat er gerichte bezoeken worden gebracht aan geselecteerde tandartspraktijken om te controleren op de declaratie C22 (Aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) routinevragen). Wat zijn nu precies de NZa bevoegdheden en uw rechten en plichten als tandarts indien u met zo’n bezoek van de NZa wordt geconfronteerd?

NZa bevoegdheden
Op grond van onder meer  de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is de NZa belast met toezichthoudende taken. Daarnaast heeft de NZa op basis van de Wmg en de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ook een aantal bevoegdheden om dit toezicht te kunnen uitoefenen. Zo heeft de NZa het recht om informatie op te vragen en zo nodig te vorderen.

Tevens heeft de NZa het recht om medische dossiers op te vragen en in te kijken. Hierbij geldt wel de eis dat het opvragen van de gegevens noodzakelijk is voor het doel waar zij deze gegevens voor opvragen. De uitvraag van de NZa moet dus wel voldoen aan het proportionaliteitsbeginsel.

Rechten en verplichtingen tandarts
Bent u als tandarts verplicht mee te werken aan deze controle door de NZa? In de Awb is hierover bepaald dat een ieder dient mee te werken aan de uitoefening van bevoegdheden door een toezichthouder. U hebt dan ook de wettelijke plicht mee te werken aan het onderzoek van de NZa. Als u twijfelt of de NZa zich wel houdt aan spelregels adviseren wij u om contact op te nemen met de juridische ledenservice van de ANT. Onderstaande hebben wij 10 regels vermeld die u kunnen helpen bij het voorbereiden van de NZa controle. Vanzelfsprekend houdt de ANT deze controle door de NZa scherp in de gaten en zal zij u nader informeren als er nieuwe feiten te melden zijn.

Regels inzake controlebezoek NZa declaraties C22
De prestatie C22 betreft een ‘aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) routinevragen’. Ingevolge de Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg mag de C22 uitsluitend in rekening worden gebracht als er na het stellen van routinevragen nog meer medische informatie nodig is over een patiënt, en mag niet in rekening worden gebracht in combinatie met een T-code. 

De NZa stelt veel meldingen te ontvangen van patiënten die stellen dat bij hen onterecht de prestatie C22 in rekening is gebracht. Op basis van een sectorbrede data-analyse heeft de NZa praktijken geselecteerd, waaraan een controlebezoek wordt gebracht.

De NZa is een toezichthouder. Op grond van wettelijke voorschriften hebben toezichthouders bijzondere en verstrekkende bevoegdheden om hun wettelijke taak uit te voeren. In alle gevallen is het belangrijk goed voorbereid te zijn op een aangekondigde controle.  

De ANT heeft samen met advocatenbureau Eldermans en Geerts 10 do's and don'ts opgesteld die u moet weten bij een NZa controle. Onderstaande 10 regels kunnen u helpen bij uw voorbereiding op een eventueel toezichtbezoek in het kader van deze controle.

10 do's & don'ts bij een NZa-controle
 

  1. Ontvang de toezichthouder(s) bij voorkeur in een besloten ruimte waar geen dossiers of documenten aanwezig zijn. Vraag de toezichthouders naar hun legitimatiebewijzen en maak daarvan (desnoods met een telefoon) een kopie.
     
  2. Toezichthouders mogen in beginsel alle panden en gebouwen betreden. In sommige gevallen mogen toezichthouders ook woningen onderzoeken. Zorg dat er altijd iemand van uw organisatie de toezichthouders vergezelt. De NZa komt veelal met meerdere toezichthouders tegelijk, dus zorg er voor dat op de dag van de controle binnen de organisatie afdoende mensen beschikbaar zijn om iedere toezichthouder te begeleiden.
     
  3. Toezichthouders mogen in beginsel documenten inzien en daar kopieën van maken. Ook digitale documenten. Correspondentie tussen een zorgaanbieder en een advocaat is evenwel geprivilegieerd en vertrouwelijk en valt hierbuiten.

    Geef nooit zomaar toegang tot een dossier.
     
  4. Overhandig nooit een complete map met gegevens of protocollen om vervolgens de toezichthouder daarin te laten zoeken naar een document. Verstrek uitsluitend de informatie of het document waar om gevraagd wordt. Vraag de toezichthouders zo nodig te specificeren welk document zij willen inzien en waarom. Registreer bovendien welke documenten de toezichthouders hebben ingezien en waar zij kopieën van hebben gemaakt.  Maak een extra kopie voor de eigen administratie van alle documenten waar de toezichthouder een kopie van heeft gemaakt. Daarnaast verdient het de voorkeur dat u zelf alle kopieën maakt.
     
  5. De NZa mag alleen van haar bevoegdheden gebruik maken als dat noodzakelijk is en in verhouding tot het te onderzoeken controledoel. Dat betekent dat de NZa in het kader van de controle naar de prestatie C22 alleen medische informatie mag opvragen, indien dat voor het doel van die controle nodig is. Vraag uzelf af of het controlemiddel dat de NZa inzet – en de hoeveelheid opgevraagde informatie –, wel noodzakelijk is voor dat doel en of er niet een minder ingrijpend middel is, waarmee de NZa het controledoel kan bereiken. Denk over deze eisen van proportionaliteit en noodzakelijkheid actief mee met de NZa.

    De NZa heeft de bevoegdheid te controleren of mondzorg professionals prestaties in rekening brengen die overeenstemmen met de prestatiebeschrijving of de tariefbeschikking en kan voor dat doel gegevens opvragen. Er is jurisprudentie waarin is bepaald dat de NZa geen gegevens mag opvragen om vast te stellen of de diagnose of de behandeling juist is. Als voorbeeld in dit specifieke geval waarin C22 centraal staat is het aannemelijk dat aanbieders inzichtelijk moeten maken dat een vragenlijst is afgenomen, dat daaruit blijkt dat bijzondere omstandigheden een declaratie C22 rechtvaardigen. Indien de NZa wil beoordelen of de bijzondere gevallen bijzonder genoeg zijn begeeft de NZa zich op een grensvlak aangezien het primair niet de taak is van de NZa om de diagnose te toetsen. Let hier goed op.

    Voorts is aannemelijk dat de NZa nader onderzoekt of C22 niet is gedeclareerd in combinatie met een paradontale behandeling. 

     
  6. Let goed op aan wie de medische gegevens binnen de NZa worden verstrekt. Wet-  en regelgeving bepaalt dat de gegevens mogen worden opgevraagd door een specifiek door de NZa aangewezen persoon. Vraag dus ook na welke persoon dat is en verstrek de informatie alleen aan díe persoon.

    Het beantwoorden van vragen
     
  7. Toezichthouders mogen personen om inlichtingen vragen.  Het kan voorkomen dat de toezichthouders u de ‘cautie’ stellen, oftewel, u wijzen op uw zwijgrecht. In dat geval vermoedt de toezichthouder dat u een overtreding heeft begaan waar een boete voor kan worden opgelegd en dient u extra oplettendheid te betrachten bij het beantwoorden van vragen. U kunt in dat geval ook gebruik maken van uw zwijgrecht en niet antwoorden. Enigszins verwarrend: indien de cautie is gegeven hoeft u niet zelf antwoord te geven op vragen, maar blijft u wel verplicht medewerking te verlenen voor zover dat ziet op andere zaken dan uw eigen verklaring, bijvoorbeeld het verstrekken van documenten.
     
  8. Beantwoord vragen kort en bondig. Vertel niet uit uzelf meer dan dat er wordt gevraagd. Geef geen antwoord op vragen die u niet goed begrijpt, met een complex karakter of ten aanzien van zaken die u niet zeker weet. Vraag de toezichthouders in dat geval de vragen op schrift te stellen zodat u daar later schriftelijk op kan reageren of, als dat niet kan, antwoord dan dat u het niet zeker weet en daar nu geen concreet antwoord op kan geven.

    Vertrek van de toezichthouders
     
  9. Vraag na afloop om een overzicht van hetgeen de toezichthouders hebben gekopieerd (indien u de kopieën niet zelf heeft gemaakt), van de personen die zij hebben gesproken en vraag om een kopie van de verslagen van die gesprekken. Maak zelf een verslag van het hele bezoek. Voor zover vragen niet zijn beantwoord of inzage en kopieën zijn geweigerd van bepaalde documenten, zorg dan dat dit in het eigen verslag wordt opgenomen, bij voorkeur met vermelding wat de reden hiervoor was en wat aan de toezichthouder is medegedeeld terzake. Let ook op de formulering van een verslag, het maakt bijvoorbeeld uit of daarin staat dat u heeft verklaard dat een bepaald document er niet is of dat dit document tijdens het toezichtbezoek niet kon worden getoond.

    Tot slot
     
  10. Indien u twijfelt over welke medische informatie u mag of moet verstrekken, welke vragen u moet beantwoorden of op welke wijze u een grondig verslag maakt van het toezichtbezoek, heeft u het recht u te laten bijstaan door een advocaat, bij voorkeur één die gespecialiseerd is in de zorg. Dat geldt ook in het geval de NZa naar aanleiding van het toezichtbezoek besluit sancties te treffen jegens u of uw praktijk. De NZa mag gegevens die vallen onder het beroepsgeheim van advocaten, niet gebruiken voor haar onderzoeken.