Uw plichten bij een materiële controle

In beginsel bent u (zowel onder de basis- als de aanvullende verzekering) verplicht mee te werken aan de door een zorgverzekeraar uitgevoerde materiële controle. Dit is echter alleen het geval als de zorgverzekeraar voldoet aan een aantal nader omschreven voorwaarden. Hier leest u meer over uw plichten én de eisen en verplichtingen waar de zorgverzekeraar aan moet voldoen.

Grondslag voor de medewerkingsverplichting
De Algemene Verordening Gegevsnbescherming (AVG) en de wettelijke regeling van het beroepsgeheim (in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO) bevatten dwingende voorschriften waarvan niet zonder meer mag worden afgeweken. Een zorgaanbieder mag met toestemming van de verzekerde gegevens verstrekken. Zonder toestemming verstrekt een zorgaanbieder alleen gegevens betreffende de gezondheid, maar alleen als een wettelijk voorschrift daartoe verplicht.

Regeling zorgverzekering
U bent wat betreft de basisverzekering wettelijk verplicht tot het verstrekken van de noodzakelijke informatie, en verplicht medewerking te verlenen op de in de regeling voorgeschreven wijze.Daarnaast bent u ook wat betreft de aanvullende verzekering verplicht de overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle desgevraagd te verstrekken aan de verzekeraar of aan een door die verzekeraar daartoe aangewezen persoon.

De verplichtingen van de zorgverzekeraar
De eisen waaraan de zorgverzekeraar zich bij formele en materiële controles moet houden zijn:
- enerzijds de volgens de AVG noodzakelijke juridische grondslag voor de zorgverzekeraars om formele en materiële controles te mogen uitoefenen voor in de regeling opgenomen doelen;
- anderzijds de noodzakelijk wettelijke grondslag voor het doorbreken van het medisch beroepsgeheim van de zorgaanbieder.

Noodzakelijkheidscriterium
Voldoet de verzekeraar aan de in de regeling gestelde eisen, dan bent u gehouden medewerking te verlenen aan de materiële controle en de zorgverzekeraar voor het behalen van het bij die controle gestelde controledoel de noodzakelijke persoonsgegevens verstrekken. Voorop staat echter dat de verwerking van persoonsgegevens slechts is toegestaan indien en voor zover dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de ziektekostenverzekeringen.

Dit noodzakelijkheidscriterium is dan ook maatgevend voor de mate van detailniveau waarop u in het kader van materiële controles persoonsgegevens aan ziektekostenverzekeraars moet verstrekken.

Belangrijk is dat de beoogde informatie noodzakelijk moet zijn voor een vooraf door de zorgverzekeraar bepaald controledoel. Bovendien moet de inzet van dit (vergaande) controle-instrument proportioneel zijn met het controledoel. Als het controledoel op een andere (minder vergaande) wijze kan worden bereikt, dan is het controle-instrument dus niet terecht.