Uw rechten bij een materiële controle

De ANT krijgt steeds vaker signalen dat zorgverzekeraars mogelijk hun macht misbruiken bij zogeheten materiële controles. Een materiële controle is (volgens Regeling Zorgverzekering) een onderzoek, waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en of deze doelmatig was (passend bij de gezondheidstoestand van de patiënt). Bij die controles lijkt het niet altijd te gaan om de noodzaak en kwaliteit van de behandeling, maar om het terugvorderen van geld op basis van gemiddelden.

Dit bevestigt het beeld dat zorgverzekeraars zich meer bekommeren om geld, dan om goede zorg. Zorgverzekeraars pretenderen te snappen wat goede mondzorg is en willen steeds meer bepalen hoe de tandartspraktijk eruit zou moeten zien. Of het nu gaat om tariefsdalingen, het schrappen van codes of de keuze voor een andere behandelaar dan de tandarts bij een bepaalde behandeling. Als het aan de zorgverzekeraars ligt, bepalen zij straks hoe onze patiënten het beste hun gebit kunnen laten behandelen. De ANT vindt dit een ongezonde ontwikkeling.

De ANT komt daarom op voor tandartsen. We geven u graag de juiste tools om voor uw rechten op te komen. Er zijn diverse wettelijke zaken, waaraan een verzekeraar moet voldoen bij een verzoek om informatie rondom een (materiële) controle. De brief, die u rechtsboven kunt downloaden, is een hulpmiddel bij een materiële controle en biedt handvatten om de zorgverzekeraar de juiste vragen te stellen over het doel van de controle en de controleinstrumenten. Wanneer u van oordeel bent dat de zorgverzekeraar niet heeft voldaan aan de gestelde eisen, bent u in beginsel niet verplicht uw medewerking aan de materiële controle te verlenen.

Oproep ervaringen en klachten
Heeft u negatieve of opmerkelijke ervaringen met materiële controles, dan horen wij dat graag van u via dit formulier of  e-mail. Door uw ervaringen met ons te delen kunnen wij een belangrijke signaalfunctie vervullen. Wij gebruiken uw melding dan ook als signaal om ons beleid richting zorgverzekeraars en het ministerie van Volksgezondheid, Wetenschap en Sport (VWS) verder vorm te geven. Indien u vragen heeft over een specifieke casus, dan kunt u dit op het formulier aangeven. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.