Analyse overeenkomsten 2019-2021 VGZ “Implantologie” en “Implantologie in de onderkaak” (12-10-2018)

12-10-2018

De ANT heeft haar advocatenkantoor gevraagd een analyse te maken van de nieuwe implantologie contracten die VGZ heeft opgesteld voor de periode 2019-2021. Leest u deze analyse zorgvuldig door als u goed op de hoogte wil zijn van de gevolgen voor u van deze nieuwe contracten. 

VGZ heeft recent aangegeven dat zijn naar aanleiding van alle kritiek op de nieuwe overeenkomsten de inhoud van de contracten zal heroverwegen. De ANT zal niet in overleg treden met VGZ omdat VGZ niet bereid was te luisteren naar de oorspronkelijke mening van de ANT. De ANT zal u vanzelfsprekend op de hoogte houden van deze eventuele wijzigingen.

Highlights

  • 2 nieuwe overeenkomsten: VGZ heeft de lopende overeenkomst tot en met 31 december 2019 opgezegd
  • In beginsel 3-jarige overeenkomst, maar deze kan jaarlijks worden opgezegd, dus dat zegt niet veel. Dit betekent wel dat als u er vanaf wil, u ook tijdig actie dient te ondernemen door de overeenkomst tijdig op te zeggen.
  • Overeenkomst aangeboden op praktijkniveau.
  • Deadline: de aanbiedingsbrief geeft aan dat als u voor 31 oktober 2018 tekent, u tijdig op de zorgzoeker komt. Later tekenen lijkt dus ook nog mogelijk, al heeft dat mogelijk wel consequenties voor vermelding op de website van VGZ.
  • Zorg die onder deze overeenkomsten valt: Het plaatsen van implantaten, het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, de noodzakelijke nazorg en het vervaardigen en plaatsen van het klikgebit vanuit de aanspraak uit de basisverzekering. Tevens het plaatsen van implantaten zover dat vergoed wordt uit de aanvullende verzekering. Het plaatsen van implantaten in de bovenkaak maakt geen deel uit van de overeenkomst implantologie in de onderkaak.
  • Tarieven: Honorarium: 100% van het NZa-maximumtarief. Afhankelijk van de door VGZ aangeboden ‘module’ komt daar een opslag van 5% of 10% bovenop voor de J-codes.
  • LET OP! Afwijkende tarieven voor het implantaatsysteem. Daarvoor geldt dat het implantaatsysteem 1-op-1 vergoed wordt, tot de maximale vergoeding zoals genoemd in Bijlage 1. Dus als u een goedkoper systeem heeft, krijgt u niet meer dan de kosten daarvan. Heeft u een duurder systeem, dan wordt de vergoeding afgetopt op de maximale vergoeding. Zie daarover ook het separate ANT-standpunt J33.  
  • Materiaal- en techniekkosten: Maximumbedragen (Bijlage 2).
  • Aangescherpte bepalingen met betrekking tot garantie
  • Machtigingen voor bepaalde behandelingen vereist, afhankelijk van de aangeboden Module. Zie hierna.



Tijdpad en deadline

VGZ heeft haar aanbiedingsbrief op 29 augustus 2018 verzonden en daarmee de lopende overeenkomst implantologie (tussentijds) opgezegd, waardoor de looptijd beperkt wordt tot 1 januari 2019. In plaats van de huidige overeenkomst biedt zij twee nieuwe overeenkomsten aan, die ingaan op 1 januari 2019.

Bij VGZ bekende implantologen ontvangen per e-mail een bericht van VECOZO dat de vragenlijst voor de Zorgovereenkomst Implantologie voor hen klaarstaat. De overeenkomst kan afgesloten worden via het Zorginkoopportaal van VECOZO. De aanbiedingsbrief geeft te kennen dat u, indien de overeenkomst voor 31 oktober 2018 wordt getekend, ‘gegarandeerd bij het aanbieden van de verzekeringspolis in Vergelijk en Kies’ staat. Dit lijkt daarmee geen harde deadline, want kennelijk heeft het op 31 oktober 2018 nog niet tekenen vooral gevolgen voor de vermelding op de website. Wel kan VGZ na 31 oktober 2018 eventueel besluiten haar aanbod in te trekken. Indien u de ontwikkelingen wil afwachten en bijvoorbeeld kennis wil kunnen nemen van de wijze waarop VGZ haar contractuele beleid in de polisvoorwaarden heeft vervat, is dat niet geheel zonder risico.

VGZ heeft een informatiebijeenkomst gehouden op woensdagavond 3 oktober 2018 in Arnhem om een toelichting te geven op de wijzigingen in de overeenkomst 2019.  Bij de bijeenkomst is de ANT vertegenwoordigd geweest.


Polisvoorwaarden

De polisvoorwaarden van VGZ zijn geen onderdeel van de overeenkomst, maar de zorg dient wel geleverd te worden conform de polisvoorwaarden. Deze zijn voor 2019 tot en met 2021 nog niet bekend, terwijl daar al wel voor getekend wordt. Dit brengt zeker met meerjarige overeenkomsten risico’s met zich. De patiënt heeft immers recht op een vergoeding, onder de voorwaarden die in de polisvoorwaarden zijn vermeld. En daar committeert u zich ook aan. Dat heeft ook invloed op de dagelijkse praktijk van de tandarts(-implantoloog). De ANT meent dat VGZ de polisvoorwaarden 2019 in ieder geval vóór de tekendeadline moet publiceren, zodat daar kennis genomen van kan worden vóór het tekenen van de overeenkomst. Indien nodig kan de overeenkomst ieder jaar vóór 1 oktober worden opgezegd, bijvoorbeeld indien de implantoloog het niet eens is met de polisvoorwaarden. In de praktijk is dat vaak wel lastig, omdat de polisvoorwaarden pas na 1 oktober van het jaar bekend worden gemaakt. Daarover heeft Eldermans|Geerts in het verleden reeds geklaagd bij de NZa. De NZa heeft destijds aangegeven dat zij deze onzekerheid in de markt wenselijk acht omdat zorgverzekeraars dan beter kunnen inkopen. De ANT ziet geen aanleiding dit opnieuw aan te kaarten bij de NZa, aangezien zij geen ander standpunt verwacht.
 

Duur en bereik van de overeenkomst

Duur van de overeenkomst
De overkomst wordt gesloten voor 3 jaar, te weten van 1 januari 2019 tot 31 december 2021. De zorgovereenkomst kan echter jaarlijks door een van de partijen schriftelijk worden opgezegd per 1 januari van het opvolgend jaar, met een opzegtermijn van 3 maanden. Dit betekent dat indien VGZ (of u) de overeenkomst niet wil laten doorlopen, VGZ (of u) de overeenkomst vóór oktober moet opzeggen. VGZ geeft aan dat het de intentie van VGZ is om de overeenkomst aan te gaan voor de volledige 3 jaren.

Bereik van de overeenkomst
De artikelen 1 en 2 beschrijven welke zorg onder de overeenkomst valt. Kort en goed gaat het om de volgende zorg:

Vanuit de Basisverzekering
-Het plaatsen van de implantaten
-Het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur
-Het vervaardigen en plaatsen van de uitneembare implantaatgedragen prothese (suprastructuur)
-De noodzakelijke nazorg

Vanuit de aanvullende verzekering
-Het plaatsen van implantaten ten behoeve van een tandheelkundige behandeling die niet valt onder het Besluit zorgverzekering, maar wel (gedeeltelijk) wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering

In Bijlage 3 bij de overeenkomst staan de aanspraakcriteria opgesomd. In deze Bijlage beschrijft VGZ onder welke voorwaarde conform het Besluit Zorgverzekering aanspraak bestaat op vergoeding van implantaten uit de basisverzekering. Bijlage 3 kent voorts een ‘handreiking aanspraakbeoordeling’.

Het plaatsen van implantaten in de bovenkaak is geen onderdeel van de zorgovereenkomst “implantologie in de onderkaak”. Dat is ook meteen het verschil tussen de twee verschillende overeenkomsten: onder de overeenkomst ‘implantologie’ kan de implantoloog zowel implantaten in de onderkaak als in de bovenkaak vervaardigen en onder de contractsvoorwaarden declareren. Overigens is niet geheel duidelijk wat de consequentie is indien u alleen de overeenkomst implantologie in de onderkaak tekent indien u wel een implantaat in de bovenkaak plaatst. Het lijkt er op dat dit dan buiten de overeenkomst valt en u voor deze prestatie ongecontracteerd bent en de verzekerde als gevolg daarvan een lagere vergoeding kan krijgen. Tegenover deze (mogelijk) lagere vergoeding voor de verzekerde staat dat u niet gebonden bent aan de beperkende voorwaarden die wel gelden voor de onderkaak, zoals de maximering van de kosten van de J33. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat de vergoeding die u mag rekenen voor een J33 in de bovenkaak hoger is dan de J33 in de onderkaak. Daarnaast vragen wij ons af of VGZ in het kader van de jegens de verzekerde te betrachten transparantie, in het geval de verzekerde de implantoloog op vergelijk-en-kies voor de onderkaak als gecontracteerd ziet, kan tegenwerpen dat de implantoloog voor de bovenkaak niet gecontracteerd is en deze verzekerde voor de behandelingen in de bovenkaak om die reden daadwerkelijk een lagere vergoeding kan toekennen.
 

Basisvoorwaarden

In de overeenkomst is een aantal basisvoorwaarden opgenomen om in aanmerking te komen voor een contract, met name in artikel 4:
-De implantoloog is een BIG-geregistreerde tandarts of MKA-kaakchirurg
-De implantoloog is erkend door de NVOI.

Implantologen die niet als zodanig erkend zijn door de NVOI, kunnen bij VGZ een gemotiveerd verzoek doen om alsnog in aanmerking te komen voor een overeenkomst. Daarvoor zijn de minimale voorwaarden:
-De implantoloog kan tenminste 100 casussen (of 50 casussen wanneer de implantoloog in aanmerking wil komen voor een overeenkomst “implantologie in de onderkaak”)  overleggen waaruit blijkt dat hij de afgelopen 5 jaren zelfstandig implantologische behandelingen heeft verricht. Van deze 100 casussen hebben er minimaal 50 (ook) betrekking op de bovenkaak én
-De implantoloog heeft bij minimaal 8 casussen in de afgelopen 5 jaren peri-implantitis behandeld én
-De implantoloog heeft bij minimaal 25 casussen in de afgelopen 5 jaren aanvullende chirurgische technieken uitgevoerd zoals botaugmentatie en/of wekendelenconstructie. Deze laatste eis geldt niet om in aanmerking te komen voor een overeenkomst “implantologie in de onderkaak” .

De ANT heeft vraagtekens bij de wijze waarop de implantoloog, die niet door de NVOI is erkend, aan deze voorwaarden kan voldoen. Conform de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) staat het de implantoloog immers niet zonder meer vrij patiëntengegevens aan de verzekeraar te verstrekken. De wens van een implantoloog om een bepaald contract te verkrijgen van de verzekeraar, kan niet gezien worden als grond om de richting de patiënt in acht te nemen geheimhouding te schenden. Dit geldt nog sterker voor patiënten verzekerd zijn bij andere verzekeraars. VGZ heeft (nog) niet inzichtelijk gemaakt of deze casussen ook anoniem bij haar kunnen worden aangeleverd. Dat gaat de ANT na. 
 

Kwaliteit

Artikel 3 en artikel 4 (en in de overeenkomst ‘onderkaak’ artikel 4 en 5) bevatten kwaliteitseisen waaraan de implantoloog moet voldoen.

Zo moet de implantoloog behandelen conform de meest recente stand der wetenschap en techniek en conform de NVOI Algemene Richtlijn Tandheelkundige Implantaten 2012 en de richtlijn Patiëntendossier. De inhoud en omvang van de zorg wordt bepaald door hetgeen in de mondzorg geldt als adequate zorg en diensten.

De overeenkomst kent ook bepalingen over de te gebruiken materialen. Zo mag de implantoloog uitsluitend gebruik maken van:
-hoogwaardige materialen met onderzochte en bewezen resultaten op het gebied van langdurig adequaat functioneren;
-implantaten van leveranciers die de levering van aanverwante componenten tot tenminste 20 jaar na uitlevering van het uit de handel genomen implantaat garanderen;
-producten en componenten van het gebruikte implantaatsysteem die origineel zijn en door de leverancier/importeur van het betreffende implantaatmerk gevalideerd zijn.
 

Garantie

De overeenkomst kent nieuwe, aangescherpte bepalingen met betrekking tot garantieverplichtingen van de implantoloog. De ANT heeft de nieuwe garantiebepalingen op een rij gezet:
-implantaten die binnen 5 jaar na implantatie verloren gaan, dienen volledig kosteloos te worden geherimplanteerd
-voor prothesen die binnen 5 jaar moeten worden vervangen, dient de implantoloog een gemotiveerde aanvraag voor vervanging van de prothese bij VGZ in te dienen
-(pijn)klachten van verzekerden binnen één jaar na plaatsing van de prothetische voorziening moeten kosteloos worden verholpen
-Op reparaties en rebasings van implantaatgedragen protheses moet de implantoloog één jaar garantie bieden
-voor steggen, drukknoppen en abutments die binnen 10 jaar moeten worden vervangen, dient de implantoloog een gemotiveerde aanvraag voor vervanging van de prothese bij VGZ in te dienen. Bij vervanging van deze componenten binnen 10 jaar, dient de implantoloog te beoordelen of de reden tot vervanging binnen de (fabrieks)garantie valt. Als dat zo is, declareert de implantoloog bij VGZ de kosten van het vervangende onderdeel minus het bedrag dat door de garantie wordt gedekt.

De ANT is van mening dat de implantoloog niet onder alle voorwaarden gehouden kan worden aan bovengenoemde garantiebepalingen. Bijvoorbeeld bij onoordeelkundig gebruik door de patiënt of bij calamiteiten, kan de implantoloog niet verantwoordelijk worden gehouden voor het defect aan het materiaal. VGZ heeft in dat kader een nieuwe bepaling opgenomen, die kort gezegd inhoudt dat de garantie door de implantoloog uitsluitend wordt verleend op resultaten, handelingen en materialen die door de implantoloog redelijkerwijs te beïnvloeden zijn. Daarbij houdt VGZ, zo staat in de overeenkomst, rekening met redelijkheid en billijkheid. De ANT zal blijven monitoren of de garantiebepalingen redelijk worden uitgelegd in de praktijk.  Het is in ieder geval duidelijk dat de garantiebepalingen die VGZ in het contract heeft opgenomen verder gaan dan de verplichtingen die – zonder contract – gelden op grond van de wet.

Daarnaast komt het de ANT niet redelijk voor dat de garantiebepalingen, voor zover deze betrekking hebben op het materiaal, ook gelden voor de J33 waar VGZ zelf met een specifieke partij afspraken heeft gemaakt. Het eventuele risico dat deze producten van inferieure kwaliteit zijn en eerder stuk gaan behoort dan bij VGZ te rusten.
 

Ketenzorg

VGZ gaat in de overeenkomst uit van ‘ketenzorg’, waarbij de implantoloog de ‘ketenleider’ is. Dat betekent, zo bepaalt artikel 4 (en artikel 5 van de overeenkomst ‘onderkaak’), dat de implantoloog “verantwoordelijk is voor het gehele behandeltraject van zorgvraag tot aan het naar tevredenheid van de patiënt afronden van de behandeling, zodanig dat het functioneren van de patiënt een duidelijke en objectiveerbare verbetering heeft ondergaan”. Een hele mond vol. In de overeenkomst is nader geduid welke zaken rondom ketenzorg van belang zijn.  Een paar belangrijke punten:
-bij de behandeling kunnen meerdere behandelaars en behandellocaties betrokken zijn. De implantoloog kan onderaannemerovereenkomsten sluiten met derden, zoals tandprothetici. Deze onderaanneemovereenkomst dient onder meer afspraken te bevatten omtrent wederzijdse verantwoordelijkheden met betrekking tot o.a. het verwijsprotocol, garantie en nazorg. De overige eisen waaraan de onderaanneemovereenkomst moet voldoen, staan in de overeenkomst.  Bij de ANT kan een dergelijke modelovereenkomst worden opgevraagd.
-de implantoloog blijft verantwoordelijk voor de door de keten geleverde zorg en wordt door VGZ gezien als hoofdbehandelaar. Zowel civiel-, tucht- als strafrechtelijk geldt echter, zo meent de ANT, dat de onderaannemer een eigen verantwoordelijkheid heeft. In de verhouding naar VGZ toe is echter de implantoloog als ‘hoofdbehandelaar’ de eerste aangesprokene.  Dit betekent ook dat als er problemen ontstaan op grond van de garantiebepalingen, de implantoloog primair zal worden aangesproken en deze maar moet zien of en in hoeverre deze claim kan worden doorgelegd. Dat de implantoloog contractueel een verdergaande aansprakelijkheid accepteert betekent niet dat deze automatisch doorwerkt richting de onderaannemers die de implantoloog inschakelt.
-De implantoloog dient bij het aangaan van de overeenkomst een overzicht aan VGZ te verstrekken van tandprothetici met wie hij samenwerkt. Wijzigingen in het overzicht moeten maximaal één keer per contractjaar, vóór 1 november aan VGZ worden doorgegeven. Daarna publiceert VGZ de samenwerking op de websites van VGZ, zoals Vergelijk & Kies. Het is opmerkelijk dat maximaal één keer per jaar wijzigingen kunnen worden doorgegeven. Een implantoloog die er voor kiest om gedurende het jaar van onderaannemer te wisselen, zou dat ook gedurende het contractjaar moeten kunnen wijzigen.
 

Declareren

De implantoloog levert minimaal één maal per maand declaraties elektronisch aan via VECOZO. Zowel artikel 6 van de overeenkomst als de Algemene Inkoopvoorwaarden kennen bepalingen over declareren. De ANT heeft voor u de belangrijkste bepalingen samengevat:
-De implantoloog informeert de verzekerde vóóraf indien de verzekerde zelf iets verschuldigd is, zoals een eigen risico of eigen bijdrage of indien toestemming van VGZ is vereist;
-VGZ stelt binnen 14 dagen na ontvangst van de declaratie deze betaalbaar;
-De implantoloog declareert het gehele behandeltraject binnen de ketenzorg, ook indien de implantoloog gebruikt maakt van diensten van derden voor het vervaardigen van de prothetiek of het uitvoeren van de nazorg;
-De implantoloog zendt de declaratie zo spoedig mogelijk en uiterlijk 12 maanden nadat de zorg is geleverd aan VGZ toe. Het is mogelijk dat declaraties die ná deze termijn worden ingediend, niet meer uitbetaald worden door VGZ.

Machtigingen

De implantoloog maakt voor het vragen van een machtiging, indien een machtiging is vereist, uitsluitend gebruik van het machtigingenportaal van VECOZO. Een machtiging is altijd vereist bij een behandeling van een verzekerde die niet valt onder de behandelingen die in Bijlage 2 staan. In een aantal gevallen is het vragen van een machtiging nodig, afhankelijk van welke ‘module’ de implantoloog in aanmerking komt:

De verbetermodule
Deze module is volgens de aanbiedingsbrief de ‘standaard’ contractvoorwaarde.  Bij deze module is
-voor het plaatsen van 3 implantaten of meer in de onderkaak en het plaatsen van implantaten in de bovenkaak een voorafgaande machtiging van VGZ vereist;
-voor het plaatsen van 2 implantaten in de onderkaak geen machtiging nodig, tenzij de Cawood classificatie III of minder is;
-voor het plaatsen van implantaten vanuit de aanvullende verzekering (wanneer geen aanspraak bestaat vanuit de basiszorg) geen machtiging nodig.

Ook voor tandprothetische zorg is geen machtiging nodig, tenzij de vervanging van de prothese binnen 5 jaar is, van de steg binnen 10 jaar is en/of de totale kosten van de behandeling méér bedragen dan de Tarieven in Bijlage 2.

De Module ‘machtigingsvrij’
Voor deze Module komt de implantoloog alleen in aanmerking als (i) hij het afgelopen jaar tenminste 15 behandelingen ten behoeve van implantologie en tandprothetische zorg heeft uitgevoerd waarvoor een machtiging van VGZ noodzakelijk is, (ii) tenminste 95% van de betreffende machtigingsaanvragen is goedgekeurd door VGZ en (iii) er een positieve beoordeling  van VGZ is op het percentage aanvragen boven de contractuele tarieven en vervanging binnen de termijn.

De implantoloog kan VGZ eenmaal per jaar verzoeken om opnieuw te kijken of hij in aanmerking komt voor de module ‘machtigingsvrij’. Omgekeerd geldt dat VGZ tijdens de contractsperiode declaraties kan monitoren en het recht heeft de module ‘machtigingsvrij’ om te zetten naar de ‘verbetermodule’.

Bij deze module is alle zorg die onder de overeenkomst valt, machtigingsvrij, indien daarvoor een geldige indicatie is (zie de aanspraakcriteria in Bijlage 3).
 

Tarieven en Materiaal- en techniekkosten

Honorariumtarieven
Voor de honoreringscomponenten brengt de implantoloog maximaal de NZa-maximumtarieven in rekening, behorende bij de prestatiecodes in Bijlage 2. Afhankelijk van de afgesloten ‘module’ komt daarbovenop nog een opslag: 5% bij de verbetermodule implantologie en 10% bij de module Machtigingsvrije Implantologie.

Maximale techniekkosten: standpunt ANT
Artikel 5 (artikel 6 van de overeenkomst ‘onderkaak’) verwijst voor de tarieven naar Bijlage 2 bij de overeenkomsten. De implantoloog kan voor de implantologische en tandprothetische behandelingen uitsluitend de materiaal – en techniekkosten in rekening brengen, zoals vermeld in die bijlage.

In bijlage 2 is omschreven dat de implantoloog voor de materiaal en techniekkosten met betrekking tot implantologie niet meer in rekening mag brengen, dan het tarief dat VGZ met bepaalde leveranciers is overeengekomen. Bovendien mag de implantoloog nooit meer dan maximaal de netto inkoopkosten in rekening brengen, die hij heeft betaald voor de inkoop van implantaten en aanverwante materialen en technieken. Indien de implantoloog implantaten inkoopt bij een leverancier waarmee VGZ géén afspraken heeft gemaakt, vergoedt VGZ de implantaten tot maximaal het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit wekt de indruk dat er nog enige marge kan zijn indien implantaten worden gebruikt van de partijen die afspraken met VGZ hebben gemaakt, maar of dat daadwerkelijk het geval is, is onzeker.

Het gemiddeld gecontracteerd tarief is:

J33 inclusief afdekschroef: € 186,32
J33 inclusief healing abutment bij 1-fase plaatsing: €209,49

In bijlage 2 staat een rijtje leveranciers, met wie volgens VGZ afspraken zijn gemaakt. VGZ schrijft dat ‘de leverancier u kan vertellen waar u het gevalideerde systeem kunt bestellen” tegen maximaal de door VGZ in de bijlage opgesomde tarieven. Let daarbij op! De ANT heeft vernomen dat niet alle leveranciers die door VGZ in de bijlage zijn opgenomen, zich ook daadwerkelijk jegens VGZ hebben verbonden om de implantaatsystemen tegen de genoemde prijzen aan gecontracteerde implantologen te leveren. Dat geldt in ieder geval voor Straumann en CAMLOG.

Ook voor aanverwante onderdelen, zoals steggen en drukknoppen, maar ook voor de tandprothetische zorg op implantaten heeft VGZ maximale techniekkosten in de bijlage 2 opgenomen. Kijkt u goed of u en uw praktijk uitkunnen met de tarieven zoals VGZ heeft opgenomen in de bijlage.

De implantoloog mag geen bijbetaling vragen aan de verzekerde. Daarnaast heeft VGZ het recht om bij aangepaste tariefafspraken met leveranciers de tarieven jaarlijks te wijzigen. De implantoloog ontvangt informatie over de prijswijziging uiterlijk 4 maanden vóór die wijziging. De opzegtermijn is 3 maanden, dus dat betekent dat u oplettend moet zijn als VGZ de prijzen aanpast. U heeft dan desgewenst nog één maand om de overeenkomst op te zeggen tegen 1 januari van het opvolgend jaar. Uiteraard zal de ANT dit ook nauwlettend in de gaten houden en u informeren mocht zij vernemen dat sprake is van een neerwaartse aanpassing van de prijzen.

Standpunt ANT
Het voorgaande betekent dat de implantoloog die de overeenkomst met VGZ tekent, maximaal de genoemde maximumbedragen bij VGZ kan declareren, ook indien de kosten voor het implantaat dat hij bij zijn patiënten wil aanbrengen hoger zijn dan het maximumbedrag van VGZ. Het maximumbedrag ligt aanzienlijk onder het NZa-tarief van de J33. Dat is een grote wijziging ten opzichte van de huidige overeenkomst en de overeenkomsten van andere verzekeraars.

De ANT vraagt zich af of het nieuwe beleid van VGZ wel passend is gelet op de aard van de prestatie J33. Het NZa-tarief voor de J33 is immers een maximumtarief, dat tot stand gekomen is na een onderzoek van de NZa op basis van gemiddelde prijzen. Dat het tarief voor de J33 is tot stand gekomen op basis van een gemiddelde prijs betekent dat er in het onderzoek van de NZa ook implantaatsystemen waren waarvan de kosten hoger zijn dan de maximumtarieven die op grond van de J33 gedeclareerd kunnen worden.

De ANT vindt het niet passend dat VGZ eenzijdig een lager tarief vaststelt, waardoor de implantoloog de kosten voor duurdere implantaatsystemen dan de vergoeding voor de J33 niet meer kan compenseren met een eventuele marge op goedkopere systemen, hetgeen juist de aard van een tarief gebaseerd op een gemiddelde is. Het hanteren van een lager maximum dan het door de NZa vastgestelde maximum heeft het risico in zich dat implantologen zich niet vrij voelen om te kiezen voor een implantaat waarvan de kosten hoger zijn dan het bedrag dat VGZ als maximum heeft vastgesteld, terwijl dat duurdere implantaat wel is aangewezen en voor de patiënt het beste is. Dit is voor de patiënt onwenselijk.

Nu VGZ feitelijk de marge op de J33 uitsluit en de J33 omkat naar een techniekvergoeding met – anders dan bij een techniekvergoeding gebruikelijk is – een hard en absoluut maximum, kan van de implantoloog niet verwacht worden dat deze de hogere kosten uit eigen zak betaalt. Voor reguliere techniekkosten waarop aanspraak bestaat op grond van de basisverzekering geldt dat een verzekeraar, indien deze hogere kosten zijn aangewezen, ook deze hogere kosten (boven referentielijst) dient te vergoeden. De ANT ziet niet in waarom dit bij de J33 anders zou kunnen zijn.

De ANT vraagt zich ook om een andere reden af of een en ander gelet op de geldende wet – en regelgeving wel is toegestaan. Het staat immers vast dat hierdoor ongelijkheid kan ontstaan ten aanzien van de aanspraak van de verzekerden van verschillende verzekeraars uit hoofde van de basisverzekering.

De exacte verschillen tussen de huidige situatie en de situatie vanaf 2019 voor gecontracteerde en ongecontracteerde implantologen heeft de ANT overzichtelijk uiteengezet op de website.


Heroverweging VGZ
Op 5 oktober 2018 heeft VGZ medegedeeld dat zij naar aanleiding van de kritiek op de aangeboden zorgovereenkomsten voor 2019 de wijzigingen ten opzichte van de huidige overeenkomsten opnieuw wil afwegen en onderzoeken. De ANT steunt die beslissing van VGZ om de kritiek ter harte te nemen. VGZ heeft aangegeven de heroverweging te maken in overleg met de belangenverenigingen, waaronder de ANT. VGZ heeft toegezegd alle implantologen op de hoogte te houden van de conclusies die hieruit voortvloeien.


Controle

VGZ kan materiële en formele controles uitvoeren. Let op: dat kan zowel t.a.v. basis- als aanvullend verzekerde zorg. Ook kan VGZ controleren of de overeenkomst is nagekomen. Er gelden daarvoor de nodige regels, dus een implantoloog doet er goed aan zich bij een controle te laten adviseren, mede gelet op de mogelijke ingrijpende consequenties die een dergelijke controle kan hebben.

Als lid van de ANT kunt u gebruikmaken van een aanvullend juridisch consult: de ANT biedt ondersteuning bij een materiële controle en beantwoordt uw vragen.

Let op! In de Algemene Inkoopvoorwaarden van VGZ staat nog een opvallende bepaling. VGZ kan aan de hand van benchmarks (gemiddelden) controleren. Als meer dan 75% wordt afgeweken, zal VGZ om een toelichting vragen. Als VGZ die toelichting en een volgende toelichting niet voldoende acht kan VGZ het verschil tussen de betreffende declaraties en 175% van de benchmark terugvorderen. Het is zaak bij een dergelijke controle zo zorgvuldig en nauwkeurig mogelijk een toelichting (lees:verweer) te geven, en altijd (!) (juridisch) advies in te winnen, want de wettelijke waarborgen zijn veelomvattend. Het is van groot belang snel en deskundig te handelen indien dergelijke controles worden uitgevoerd.

Als de implantoloog ontvangen betalingen aan VGZ moet terugbetalen (bijvoorbeeld als gevolg van een controle), is het niet toegestaan dat de betreffende prestaties dan in rekening worden gebracht bij de verzekerde.
 

Overige opmerkingen

- De overeenkomst verbiedt de implantoloog om de verzekerde actief te informeren over een (bijna) verstreken gebruikstermijn en mogelijke aanspraak op een herverstrekking. Kennelijk wil VGZ hiermee voorkomen dat verzekerden telkens rond het einde van de gebruikstermijn om vervanging verzoeken.

De ANT vindt dat een vreemde bepaling: vanuit het oogpunt van goede zorgverlening moet de implantoloog de patiënt kunnen informeren als er een indicatie is om de oude prothese te vervangen.  Het is goed mogelijk dat VGZ bedoelt dat u de verzekerde niet actief mag informeren, waarmee wordt bedoeld het benaderen van de verzekerde na bijvoorbeeld 4,5 jaar om een afspraak te maken om een nieuwe prothese op te meten, terwijl de verzekerde nog geen enkele aanstalten heeft gemaakt om een nieuwe prothese te verkrijgen.

- De overeenkomsten bepalen dat voor (pijn)klachten en complicaties binnen de ketenzorg een achterwachtregeling dient te bestaan voor de patiënt, waarover deze vooraf geïnformeerd wordt.

- De overeenkomsten geven omstandigheden waaronder VGZ de overeenkomst kan opzeggen of ontbinden, namelijk: indien onjuiste gegevens zijn verstrekt in de inkoopprocedure; indien de implantoloog de overeenkomst niet volledig, tijdig of naar behoren uitvoert; indien de implantoloog niet meer voldoet aan de basisvoorwaarden (zoals de BIG-registratie) en/of indien de implantoloog in strijd met regelgeving handelt die op de overeenkomst van toepassing is.