Overeenkomst implantaten VGZ 2019

Augustus 2018

Onlangs heeft VGZ in een brief aan de bij haar bekende implantologen de lopende overeenkomsten per 1 januari 2019 opgezegd. De oorspronkelijke overeenkomsten liepen door tot 1 januari 2020.

Nieuwe overeenkomsten VGZ: beoordeling ANT volgt
Volgens VGZ was dat noodzakelijk, omdat zij inkoopafspraken heeft gemaakt met fabrikanten en distributeurs van implantaatsystemen. Dit lijkt te betekenen dat VGZ in de nieuwe overeenkomsten met implantologen bepalingen zal opnemen op grond waarvan de implantologen ofwel deze nieuwe implantaatsystemen moeten gebruiken ofwel genoegen moeten nemen met een lagere (beperkte) vergoeding.

VGZ biedt voor de jaren 2019 tot en met 2021 2 nieuwe overeenkomsten aan, die waarschijnlijk komende week (de week van 17 september 2018) zullen worden gepubliceerd via VECOZO. Naar verwachting zullen deze nieuwe overeenkomsten op een fors aantal punten afwijken van de huidige overeenkomst. De ANT raadt alle implantologen aan om de overeenkomst nauwgezet te bekijken en de beoordeling van de overeenkomst die de ANT zal laten opstellen af te wachten. De ANT zal Eldermans|Geerts direct na publicatie van de overeenkomsten in VECOZO vragen een (juridische) analyse te maken em stil te staan bij de wijzigingen, dit ter ondersteuning van de keuze van de ANT-leden bij de contractering. De ANT verwacht de beoordeling binnen enkele dagen na de publicatie van de contracten gereed te hebben, zodat u daar zonder problemen op kunt wachten en uw voordeel mee kunt doen.

Grootste wijziging: Inkoopafspraken VGZ implantaatsysteem
De grootste wijziging in de overeenkomsten heeft VGZ al bekendgemaakt: zij heeft een nieuw beleid ontwikkeld met betrekking tot de tandheelkundige implantaatsystemen. Volgens de geldende NZa-regels kan voor de kosten van een implantaat (J33) in alle gevallen het maximale NZa-tarief in rekening worden gebracht. VGZ vindt het onwenselijk dat er voor de J33 verschillen zijn tussen gedeclareerde tarieven en inkoopprijzen en heeft daarom afspraken gemaakt met implantaatfabrikanten en distributeurs met als doel – zo heeft de ANT begrepen – de hoogte van de vergoeding van de J33 te maximeren op de prijs die VGZ met de distributeurs heeft afgesproken.

Wat betekent dat voor de implantoloog?
VGZ heeft te kennen gegeven het nieuwe beleid in de overeenkomsten en in de polisvoorwaarden te laten doorwerken. De ANT heeft op een rij gezet wat dat betekent voor u als implantoloog.

De huidige situatie
In de huidige situatie kunt u als implantoloog de J33, kosten implantaat, in rekening brengen (in 2018: €302,70). Indien u een met VGZ gecontracteerde zorgaanbieder bent, kunt u dit volledige bedrag declareren. Indien u geen overeenkomst heeft, is de vergoeding van de patiënt afhankelijk van de polisvoorwaarden van de patiënt: 100% bij een restitutiepolis en tot 80% bij een naturapolis. De exacte hoogte van de restitutievergoeding in 2019 wordt pas medio november 2018 bekend, als de polisvoorwaarden zijn gepubliceerd.

Vanaf 2019
VGZ heeft aangegeven de afspraken met fabrikanten op twee manieren in de contracten ‘door te vertalen’: (i) bij fabrikanten met wie VGZ afspraken gemaakt heeft, zal maximaal het bedrag gelden dat VGZ met de fabrikant heeft uit onderhandeld en (ii) indien u gebruik maakt van een implantaatsysteem waarover VGZ geen afspraken gemaakt heeft, vergoedt VGZ dat implantaatsysteem 1-op-1 tot een maximale vergoeding die in het contract staat. Hoe hoog deze vergoeding is, is niet duidelijk. Deze vergoeding kan hoger of lager zijn dan de vergoeding die VGZ zelf heeft uitonderhandeld met de fabrikanten. De ANT verwacht dat VGZ de vergoeding voor alle implantaatsystemen zal maximeren op het gemiddelde van de door VGZ met de fabrikanten overeengekomen prijs, wat kan betekenen dat implantologen voor bepaalde systemen geen volledige vergoeding meer zullen krijgen, zowel voor de basisverzekering als de aanvullende verzekering.

Dat betekent het volgende:

De implantoloog heeft wel een nieuwe overeenkomst implantologie getekend
VGZ zal in de overeenkomst een maximale vergoeding voor de kosten van het implantaat opnemen. De implantoloog die de overeenkomst tekent, ontvangt ofwel het bedrag dat het implantaatsysteem kost (1-op-1) als die kosten lager zijn dan het maximumbedrag, dan wel het maximumbedrag. Dat betekent dat de implantoloog, ook als de kosten voor het implantaat dat hij bij zijn patiënten wil aanbrengen hoger zijn dan het maximumbedrag van VGZ, hij maximaal dat maximumbedrag bij VGZ kan declareren. VGZ heeft aangegeven dat het maximumbedrag wordt bepaald aan de hand van het gemiddelde van het offertetraject. Naar verwachting ligt het betreffende maximum daarmee aanzienlijk onder het NZa-tarief van de J33. Dat is een grote wijziging ten opzichte van de huidige overeenkomst. Naar het zich laat aanzien geldt dit niet alleen voor de implantaten ten behoeve van de overkappingsprothese maar ook voor implantaten ten behoeve van kroon- en brugwerk.

De implantoloog heeft géén nieuwe overeenkomst implantologie getekend
De tandarts-implantoloog die er voor kiest geen overeenkomst met VGZ aan te gaan, is niet gebonden aan deze contractuele beperking en kan op grond van de NZa-tariefbeschikking nog steeds 100% van het NZa-tarief – ook voor de J33 – in rekening brengen.

Voor een patiënt met een restitutiepolis zal dit niet uitmaken, die heeft recht op volledige vergoeding. De patiënt met een naturapolis kan wel geconfronteerd worden met een lagere vergoeding. Wat VGZ in die situatie zal vergoeden aan de verzekerde is nu nog niet duidelijk. Het is niet uit te sluiten dat VGZ de vergoeding vast stelt op 80% (of lager) van de vergoeding die zij met gecontracteerde implantologen is overeengekomen, dit hangt af van wat VGZ in de polisvoorwaarden opneemt. Dit betekent dat een verzekerde van niet gecontracteerde implantoloog die 100% van de NZa-max in rekening brengt, een deel van de kosten zelf moet voldoen.

Wat als VGZ onvoldoende zorg inkoopt? 
VGZ kan alleen haar verzekerden die er voor kiezen naar een ongecontracteerde implantoloog te gaan in plaats van naar een gecontracteerde implantoloog korten op de vergoeding, indien VGZ voldoende zorg heeft ingekocht. Als dat niet het geval is, bijvoorbeeld omdat veel implantologen geen overeenkomst aangaan met VGZ, dan voldoet VGZ niet aan haar zorgplicht en kan zij de verzekerde niet korten op de vergoeding. Wanneer aan de zorgplicht is voldaan is lastig vast te stellen en kan per regio verschillen. Het antwoord op deze vraag is wel belangrijk, want als in een regio niet aan de zorgplicht is voldaan, krijgt een verzekerde die naar een ongecontracteerde implantoloog is gegaan ook 100% vergoed.

Standpunt ANT
De ANT vraagt zich af of het nieuwe beleid van VGZ wel passend is gelet op de aard van de prestatie J33. Het NZa-tarief voor de J33 is immers een maximumtarief, dat tot stand gekomen is na een onderzoek van de NZa op basis van gemiddelde prijzen. Dat het tarief voor de J33 is tot stand gekomen op basis van een gemiddelde prijs betekent dat er in het onderzoek van de NZa ook implantaatsystemen waren waarvan de kosten hoger zijn dan de maximumtarieven die op grond van de J33 gedeclareerd kunnen worden. De ANT vindt het niet passend dat VGZ eenzijdig een lager tarief vaststelt, waardoor de implantoloog de kosten voor duurdere implantaatsystemen dan de vergoeding voor de J33 niet meer kan compenseren met een eventuele marge op goedkopere systemen, hetgeen juist de aard van een tarief gebaseerd op een gemiddelde is. Het hanteren van een lager maximum dan het door de NZa vastgestelde maximum heeft het risico in zich dat implantologen zich niet vrij voelen om te kiezen voor een implantaat waarvan de kosten hoger zijn dan het bedrag dat VGZ als maximum heeft vastgesteld, terwijl dat duurdere implantaat wel is aangewezen en voor de patiënt het beste is. Dit is voor de patiënt onwenselijk.

Nu VGZ feitelijk de marge op de J33 uitsluit en de J33 omkat naar een techniekvergoeding met – anders dan bij een techniekvergoeding gebruikelijk is – een hard en absoluut maximum, kan van de implantoloog niet verwacht worden dat deze de hogere kosten uit eigen zak betaalt. Voor reguliere techniekkosten waarop aanspraak bestaat op grond van de basisverzekering geldt dat een verzekeraar, indien deze hogere kosten zijn aangewezen, ook deze hogere kosten (boven referentielijst) dient te vergoeden. De ANT ziet niet in waarom dit bij de J33 anders zou kunnen zijn.

De ANT vraagt zich ook om een andere reden af of een en ander gelet op de geldende wet – en regelgeving wel is toegestaan. Het staat immers vast dat hierdoor ongelijkheid kan ontstaan ten aanzien van de aanspraak van de verzekerden van verschillende verzekeraars uit hoofde van de basisverzekering. De ANT zal dit en andere juridische punten, nadat de definitieve overeenkomst is gepubliceerd, nog laten uitzoeken en daarover met VGZ in contact treden.