Standpunt ANT inzake hoogte vergoeding J33 bij VGZ (25-1-2019)

25-01-2019

​De ANT heeft bij VGZ en bij de NZa haar zorgen kenbaar gemaakt ten aanzien van de kwestie of VGZ heeft voldaan aan haar zorgplicht.

Restitutiekorting voor patiënten met een naturapolis
Vooralsnog, lopende het onderzoek door de NZa, stelt VGZ zich op het standpunt dat zij voldoende implantologische zorg heeft ingekocht. Dat betekent dat het waarschijnlijk is dat VGZ patiënten met een naturapolis die naar een ongecontracteerde tandarts(-implantoloog) gaan, zal confronteren met een restitutiekorting: die patiënten zullen een deel van de kosten niet vergoed krijgen. VGZ heeft in de polisvoorwaarden opgenomen dat zij de kosten in dat geval vergoedt tot maximaal 70 - 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’).

J33
Inmiddels heeft VGZ in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners 2019 het bedrag opgenomen, dat zij beschouwt als 70 – 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief dat een naturapatiënt ontvangt voor de zorg bij een ongecontracteerde aanbieder. Voor de J33 gaat het, zo geeft VGZ aan, om een vergoeding aan de patiënt van € 146,64 (70%) of € 167,60 (80%), afhankelijk van de polis van de betreffende patiënt. Dat betekent dat VGZ uitgaat van een gemiddeld gecontracteerd tarief van € 209,50.

Standpunt ANT
De ANT vindt het opmerkelijk dat VGZ het bedrag van € 209,50 als gemiddeld gecontracteerd tarief heeft vastgesteld. In de overeenkomst met tandarts-implantologen is, zo blijkt uit de overeenkomsten die VGZ de ANT heeft toegezonden, immers opgenomen dat de tandarts-implantoloog de netto inkoopprijs voor het implantaat in rekening brengt tot maximaal het vigerende NZa-tarief. Het lijkt er op dat deze gemiddeld gecontracteerde vergoeding van VGZ ten onrechte is gebaseerd op een oude versie van de overeenkomst. In die overeenkomst was overeengekomen dat maximaal € 209,49 gedeclareerd kon worden. In de later aangeboden overeenkomst, ter vervanging van deze eerdere overeenkomst, is een andere regeling opgenomen zonder dit maximum.

In de nieuwe overeenkomst is opgenomen dat de prijs 1 op 1 in rekening moet worden gebracht met als maximum vergoeding het NZa-maximumtarief. Dit tarief is € 314, 04 en dus beduidend meer dan de € 209,49 waar VGZ mee heeft gerekend. De ANT is van mening dat op basis van de bepaling in de overeenkomst niet gesproken kan worden over een ander gemiddeld gecontracteerd tarief dan het NZa-maximumtarief. Dat is immers het enige maximumtarief dat is opgenomen. Dit zou betekenen dat VGZ niet mag uitgaan van € 209,49 als basis voor hun restitutiekortingberekening. De polisvoorwaarden van VGZ bepalen voor dat geval welke kosten de patiënt vergoed krijgt: Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden NZa-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 70-80% van de NZa-tarieven. Dit laatste is hier het geval.

De ANT neemt in deze het standpunt in dat naturapatiënten die zich wenden tot een ongecontracteerde tandarts(-implantoloog) – voor zover VGZ zich nog steeds op het standpunt stelt dat aan de zorgplicht is voldaan – tenminste 70 – 80% van de NZa-tarieven vergoed zouden moeten krijgen. Voor restitutieverzekerden is dit 100%. Voor de goede orde merkt de ANT op dat bovenstaande ziet op de aanspraak op basis van de basisverzekering. Voor de aanspraak op basis van de aanvullende verzekering kan dit anders liggen.

Vervolg
De ANT zal VGZ verzoeken haar te bevestigen dat VGZ zich in het standpunt van de ANT kan vinden en naturapatiënten inderdaad in ieder geval tenminste 70 – 80% van de NZa-tarieven zal vergoeden. Indien VGZ daartoe niet overgaat, zal de ANT ook dit aankaarten bij de NZa. Wij houden u daarover op de hoogte.