Update analyse overeenkomsten 2019-2021 VGZ “Implantologie” (6-12-2018)

6-12-2018

Nieuwe overeenkomst aangeboden door VGZ
VGZ heeft naar aanleiding van de signalen en de kritieken vanuit het veld tijdens de bijeenkomst op 3 oktober 2018 een aantal wijzigingen doorgevoerd in de overeenkomsten implantologie. De ANT is door VGZ over deze wijzigingen in de overeenkomsten geïnformeerd. De ANT heeft een analyse van de overeenkomsten op de website gepubliceerd. Een overzicht van de recente wijzigingen, de betekenis daarvan voor de implantoloog en het standpunt van de ANT daarin, vindt u tevens op de website.

I ) Kleine wijzigingen 

In de overeenkomsten
In artikel 5, derde lid, van de overeenkomst is het aantal vereiste casussen aangepast. De zorgaanbieder moet nu minimaal 30 casussen kunnen overleggen, in plaats van 50 casussen.  Daarmee komen tandartsen eerder in aanmerking voor deze overeenkomst.

Bijlage 1 standaardmodule implantologie
In de vorige versie van de overeenkomst en de bijbehorende modules stond dat de zorgaanbieder  twee keer per jaar mocht verzoeken om een analyse door VGZ om in aanmerking te komen voor de module machtigingsvrij. Op grond van de nieuwe overeenkomst mag dat nog maar één keer per jaar. Dat is geen grote wijziging, maar voor implantologen die in eerste instantie niet in aanmerking komen voor de module machtigingsvrij, wel iets om rekening mee te houden.

II ) Grotere wijzigingen

A) Addendum
Het nieuwe “Addendum behorende bij de Zorgovereenkomst” geeft aan dat “het bepaalde in artikel 2 enkel betrekking heeft” op het onderdeel honorariumopslag in Bijlage 1 en het onderdeel J33 Kosten Implantaat in Bijlage 2. Aangezien de tekst niet erg duidelijk is, heeft de ANT hierover aan VGZ vragen gesteld. VGZ heeft te kennen gegeven dat met het addendum wordt bedoeld dat het artikel met betrekking tot de aanvullende zorg enkel betrekking heeft op:

  • Het beleid m.b.t. de “kosten implantaat” is ook van toepassing voor zorg vallende onder  de aanvullende verzekering
  • Opslag, de opslag van 5% of 10% op het honorarium is ook van toepassing in de aanvullende verzekering


Dit antwoord impliceert dat VGZ ten aanzien van de prestaties ten laste van de aanvullende verzekering uitsluitend afspraken wenst te maken over de honorariumtarieven en de hoogte van de techniekkosten. Let wel, het beleid met betrekking tot de ‘kosten implantaat’ geldt dus als u tekent voor de overeenkomst niet alleen voor de implantaten die ten laste komen van de basisverzekering, maar ook die ten laste komen van de aanvullende verzekering.
Andere afspraken in de overeenkomst (denk aan garanties, kwaliteitseisen etc.)  lijken daarmee niet van toepassing op de aanvullende zorg.

B) Bijlage 2 Tarieven: J70 t/m J73
Ten opzichte van de vorige versie van de overeenkomst zijn daaraan de prestaties J70 t/m J73 toegevoegd, inclusief bijbehorende maximale techniekkosten. Kijkt u goed of u met de genoemde techniekkosten voor deze nieuw opgenomen prestaties uitkunt.

C) Bijlage 2 Tarieven: Aanpassing tarief J33
De nieuwe tekst in Bijlage 2 luidt:

“De Zorgaanbieder brengt de netto inkoopprijs van het implantaat (inclusief afdekschroef of healingabutment bij 1-faseplaatsing) tot maximaal het vigerende NZa-tarief in rekening waarbij de Zorgaanbieder het implantaat rechtstreeks betrekt van de fabrikant/distributeur. In 2019 bedraagt het maximale NZa-tarief voor de J33: €314,04”

Dit geldt dus voor zowel basiszorg als voor de aanvullende verzekering. Het verschil met de tekst in de vorige versie van Bijlage 2 is dat VGZ niet langer heeft opgenomen dat de zorgaanbieder niet méér in rekening mag brengen dan het afgesproken tarief tussen VGZ en de leverancier. De tandarts die de overeenkomst tekent dient, conform de huidige tekst, de netto inkoopprijs van het implantaat in rekening te brengen, tot maximaal het vigerende NZa-tarief. Het is dus niet meer zo dat de implantoloog de meerkosten van implantaten die duurder zijn dan het voorheen door VGZ vastgestelde maximumbedrag uit eigen zak moet betalen. De tandarts kan op grond van de overeenkomst immers in alle gevallen het implantaat 1 – op – 1 in rekening brengen. Dat geldt echter niet voor implantaten die duurder zijn dan het NZa-tarief. Het bedrag boven het NZa-tarief kan de implantoloog niet in rekening brengen, terwijl geen marge meer gemaakt kan worden op implantaten die goedkoper zijn dan het NZa-tarief. Neemt u dat mee in uw overwegingen en gaat u voor uzelf na of dit voor u problemen zal opleveren of niet. Zie hierover ook het ‘Standpunt ANT’.

Daarnaast is nieuw de bepaling: ‘waarbij de zorgaanbieder het implantaat rechtstreeks betrekt van de fabrikant / distributeur’.  Onduidelijk is of VGZ daarmee bedoelt dat de tandarts uitsluitend bij (bepaalde) fabrikanten / distributeurs mag inkopen. VGZ heeft op vragen van de ANT hierover aangegeven dat deze aanvulling is aangebracht, om te voorkomen dat er tussenhandel plaatsvindt en dat VGZ ervan uit gaat dat de implantoloog de implantaten direct betrekt van de fabrikant / distributeur. Dat antwoord geeft niet aan wat precies onder fabrikanten / distributeurs moet worden verstaan en bij welke organisaties de implantoloog dan geen implantaten mag betrekken.  De implantoloog die de overeenkomst aangaat en deze contractuele verplichting aangaat, doet er goed aan te beseffen dat hij de implantaten niet kan afnemen van partijen die duidelijk geen fabrikant of distributeur van het implantaat zijn. Het risico is immers dat VGZ hierop (achteraf) controles uitvoert.

Wel heeft VGZ in reactie op vragen door de ANT geantwoord dat gecontracteerde aanbieders bij zowel geselecteerde leveranciers als bij niet-geselecteerde leveranciers een 1-op-1 vergoeding krijgen tot het NZa-tarief.

D) De polisvoorwaarden en de vergoeding zonder overeenkomst

Inmiddels zijn ook de polisvoorwaarden van VGZ bekend, zowel voor de basisverzekering als de aanvullende verzekering.

VGZ heeft op haar website het volgende vergoedingsoverzicht geplaatst: 

  Vergoeding geselecteerde leverancier Vergoeding niet geselecteerde leverancier
Gecontracteerde zorgverlener Vergoeding netto-inkoopprijs(offerteprijs) tot Nza max Vergoeding netto-inkoopprijs tot Nza max
Niet gecontracteerde zorgverlener Vergoeding netto-inkoopprijs(offerteprijs) tot Nza max Afhankelijk van de polisvoorwaarden van onze verzekerde: 80% (of een ander percentage) van het gemiddeld gecontracteerde tarief (€ 209,49)= € 167,60

Voor de gecontracteerde zorgverlener komt dat overeen met hetgeen hierboven staat. De tandarts krijgt de netto inkoopprijs (1-op-1) vergoed tot het NZa-tarief, zowel bij geselecteerde leveranciers als bij niet-geselecteerde leveranciers.

Voor de niet-gecontracteerde zorgverleners lijkt het beleid van VGZ niet geheel in lijn met haar polisvoorwaarden. Voor de niet-gecontracteerde zorgverlener die een implantaat van een geselecteerde leverancier afneemt, zal dit wel goed gaan, omdat VGZ met deze aanbieders vermoedelijk zal hebben afgesproken dat zij niet meer mogen rekenen dan een afgesproken prijs.

Voor de niet gecontracteerde aanbieder die een implantaat van een niet geselecteerde aanbieder afneemt is het sterk de vraag hoe VGZ het gemiddeld gecontracteerd tarief van € 209,49 heeft bepaald.  Er is immers geen tarief voor J33 afgesproken ten aanzien van niet geselecteerde leveranciers, dus kan dit ook niet tot een zogenoemd “gemiddeld gecontracteerd tarief” leiden.

De polisvoorwaarden voor 2019 van de naturapolis van VGZ (VGZ Ruime Keuze) houden in dat VGZ aan de patiënt, indien hij naar een ongecontracteerde aanbieder gaat,  de kosten van zorg vergoedt:

“tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven. Het kan dan zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen.”

Wat de gemiddeld gecontracteerde tarieven zijn, is echter  niet duidelijk. In tegenstelling tot het eerdere contract, wordt nu geen maximaal tarief meer afgesproken. In het contract staat nu dat de zorgaanbieder de inkoopprijs in rekening kan brengen tot maximaal het NZa-tarief. Dat is geen vast ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’. VGZ schrijft in de tabel dat het gemiddeld gecontracteerd tarief € 209,49,- bedraagt. Dat is 2/3e van de NZa-max, maar hoe VGZ daarbij komt is niet duidelijk. In de polisvoorwaarden staat dat, indien geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken voor de betreffende zorg, de kosten worden vergoed tot maximaal 80% van de NZa-tarieven. 

Dat kan een aanzienlijk verschil betekenen. Stel dat de inkoopprijs bij een niet-geselecteerde leverancier € 150,- is. De ongecontracteerde tandarts brengt € 314,04 bij zijn patiënt in rekening. De patiënt krijgt volgens de tabel € 150,- (inkoopprijs) vergoed, terwijl de patiënt volgens de tekst in de polisvoorwaarden 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed krijgt. Gaat men ervan uit dat het gemiddeld gecontracteerd tarief de NZa-max is, krijgt de patiënt 80% van € 314,04 (= €251,-) vergoed. Dat is (veel) meer dan de inkoopprijs. Maar zelfs als men uitgaat van het gemiddeld gecontracteerde tarief dat VGZ noemt, krijgt de patiënt 80% van € 209,49 (=€167,59) vergoed. Ook dat is nog meer dan de inkoopprijs.

Welke vergoeding patiënten van ongecontracteerde tandartsen in 2019 daadwerkelijk van VGZ zullen krijgen, is niet geheel duidelijk. Dit zal de ANT in 2019 monitoren en, indien nodig, VGZ hierop aanspreken.

Standpunt ANT

De wijzigingen die VGZ heeft aangebracht, betekent dat de implantoloog die de overeenkomst met VGZ tekent, maximaal de netto-inkoopprijs kan rekenen tot het NZa-tarief.  Dat is een verbetering ten opzichte van de vorige versie van de overeenkomst, waarin nog een maximumtarief was opgenomen waardoor tandartsen bij implantaten duurder dan het maximumtarief deze meerkosten uit eigen zak moesten betalen.

Toch blijven de nieuwe overeenkomsten van VGZ een grote wijziging ten opzichte van de huidige overeenkomst van VGZ en de overeenkomsten van andere verzekeraars. De ANT vraagt zich nog steeds af of het nieuwe beleid van VGZ wel passend is gelet op de aard van de prestatie J33. Het NZa-tarief voor de J33 is immers een maximumtarief, dat tot stand gekomen is na een onderzoek van de NZa op basis van gemiddelde prijzen. Dat het tarief voor de J33 is tot stand gekomen op basis van een gemiddelde prijs betekent dat er in het onderzoek van de NZa ook implantaatsystemen waren waarvan de kosten hoger zijn dan de maximumtarieven die op grond van de J33 gedeclareerd kunnen worden. Het beleid van VGZ betekent dat de implantoloog die tekent, geen marge – die voorheen wel gemaakt kon worden toen voor het implantaat het NZa-tarief in rekening kon worden gebracht – op de implantaten kan maken. Hiermee is ook de marge verdwenen waarmee de tandarts implantaten, waarvan de kosten hoger waren dan de maximum vergoeding van de NZa voor J33, kon compenseren. De ANT vindt het niet passend dat VGZ eenzijdig in afwijking van de NZa-tariefbeschikking bepaalt dat de netto-inkoopprijs leidend is,  waardoor de implantoloog de kosten voor duurdere implantaatsystemen dan het NZa-tarief  voor de J33 niet meer kan compenseren met een eventuele marge op goedkopere systemen, hetgeen juist de aard van een tarief gebaseerd op een gemiddelde is. Dit bergt het risico in zich dat implantologen zich niet vrij voelen om te kiezen voor een implantaat waarvan de kosten hoger zijn dan het NZa- tarief aangezien geen compensatie meer mogelijk is met goedkopere implantaten, terwijl dat duurdere implantaat wel is aangewezen en voor de patiënt het beste is. Dit is voor de patiënt onwenselijk.

Implantologen die werken met externe tandprothetici of tandtechnici zullen daarnaast goed moeten nagaan of deze onderaannemers het werk willen doen voor de tarieven die VGZ aanbiedt. VGZ contracteert immers het gehele traject via de implantoloog. In het scenario dat de onderaannemers niet voor minder willen werken en de implantoloog wel getekend heeft, is niet geheel duidelijk of de implantoloog dan verplicht is het ‘toch maar’ te regelen en eventueel het verschil voor eigen rekening zou moeten nemen. Het is niet uitgesloten dat VGZ de implantoloog zal (willen) houden aan het contract waarin is opgenomen dat zorg aan VGZ-verzekerden geleverd moet worden. Of dat ook het geval is indien onderaannemers het werk niet voor de door VGZ aangeboden tarieven willen doen is niet duidelijk, maar sluiten wij niet uit. In ieder geval wel iets om rekening mee te houden.

Als dit wel het geval is, dan komt het financiële risico immers bij de implantoloog te liggen.

Daarnaast vindt de ANT het kwalijk dat niet klip en klaar duidelijk is wat de hoogte is van de vergoeding voor patiënten die zich wenden tot een ongecontracteerde tandarts. Niet alleen is duidelijkheid over deze vergoeding belangrijk voor patiënten die zich oriënteren op een (nieuwe) verzekeringspolis, ook is duidelijkheid daarover van belang voor de tandarts die zijn tekenbeslissing dient te nemen.

De ANT kan de lijn van VGZ ten aanzien van de ‘gemiddeld gecontracteerde tarieven’ niet volgen. In de polisvoorwaarden staat immers dat, indien geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken voor deze zorg, de kosten worden vergoed tot een percentage van de NZa-tarieven en niet tot een percentage van het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’. Nu VGZ geen tarief met gecontracteerde implantologen afspreekt, lijkt het voor VGZ niet mogelijk om toch van een gemiddeld gecontracteerd tarief uit te gaan. De ANT zal in 2019 scherp in de gaten houden hoe VGZ hiermee om gaat.

Daarbij geldt dat VGZ uitsluitend een lagere vergoeding aan patiënten van ongecontracteerde tandartsen kan uitkeren, indien VGZ voldoende zorg heeft ingekocht en voldaan heeft aan haar zorgplicht. Er zijn verschillende scenario’s denkbaar, op grond waarvan geoordeeld zou kunnen worden dat VGZ voor 2019 niet voldoende zorg heeft ingekocht. Dat zou bijvoorbeeld zo kunnen zijn, omdat in een bepaalde regio te weinig implantologen tekenen of in die regio (een groot deel van) de onderaannemers het werk niet voor de door VGZ gehanteerde tarieven willen doen en er onvoldoende capaciteit is. Of wel of niet aan de zorgplicht is voldaan zal afhangen van regionale omstandigheden. Wanneer voldoende of onvoldoende zorg is ingekocht, is vaak niet eenvoudig te bepalen. Maar in gevallen waar het evident niet goed zit met de zorgplicht, zal dit wel blijken. De ANT zal monitoren of in haar visie aan de zorgplicht voldaan is. Dat is niet alleen van belang voor de tandarts, maar ook voor de (tijdige) zorgverlening aan de verzekerden van VGZ en de vergoeding waar de verzekerde aanspraak op kan maken.