VGZ hanteert verkeerde afspraken ten onrechte als maatstaf voor vergoeding (15-02-2019)

15-02-2019

De ANT is, zoals eerder aangegeven, van mening dat de interpretatie die VGZ hanteert voor haar eigen polisvoorwaarden onbegrijpelijk en onjuist is. En, voor zover VGZ achter deze uitleg blijft staan, misleidend is richting haar verzekerden. VGZ lijkt deze mening niet te delen. Wij zullen dit als beroepsvereniging daarom aankaarten bij de NZa en/of de AFM. Dit heeft de ANT vandaag in een brief aan VGZ meegedeeld. 

Nu het namelijk lijkt te gaan om het onjuist informeren van verzekerden / consumenten sluiten wij niet uit dat dit laatste punt valt onder de jurisdictie van de AFM. Dit is de ANT momenteel aan het onderzoeken.  

Polisvoorwaarden:

“1.4. Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven. Het kan dan zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen.”

Uit de polisvoorwaarden blijkt duidelijk dat het moet gaan om de tarieven die zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Met de zorgaanbieders is juist (ook voor de niet-geselecteerde leveranciers) overeengekomen dat de techniekkosten 1-op-1 mogen worden doorbelast tot maximaal het maximum NZa-tarief. Kort samengevat is er voor de zorgaanbieders geen ander maximumtarief afgesproken dan het NZa-maximumtarief. In dat geval geldt het Wmg-tarief als uitgangspunt voor het gemiddeld gecontracteerd tarief. Dit staat zelfs letterlijk in de polisvoorwaarden zo benoemd, zie hierboven.

De afspraken die VGZ met gecontracteerde leveranciers heeft gemaakt, die overigens door een groot deel van de leveranciers worden bestreden, zijn geen afspraken met zorgaanbieders en kunnen geen rol spelen bij de hoogte van de door VGZ te hanteren vergoeding voor ongecontracteerde zorgaanbieders. VGZ hanteert deze afspraken blijkens hun bericht wel ten onrechte als maatstaf bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding.